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1、顱內(nèi)感染診治策略重癥醫(yī)學(xué)科王奭驥顱內(nèi)感染1、《實(shí)用抗感染治療學(xué)》主審戴自英.主編汪復(fù)張嬰元.人民衛(wèi)生出版社2004年11月第1版.第三篇第一章P443-449.2、《臨床抗生素學(xué)》主編肖永紅.重慶出版社2004年10月第1版:P184.按照解剖部位分類(lèi)：腦膜炎、腦炎、腦膿腫、硬膜外/下膿腫按照病原學(xué)分類(lèi)：細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲(chóng)、原蟲(chóng)按照起病方式和病程分類(lèi)：急性、亞急性、慢性顱內(nèi)感染神經(jīng)外科領(lǐng)域的顱內(nèi)感染多由外傷和手術(shù)后引起。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)是診斷顱內(nèi)感染菌種的必要檢查；鞘內(nèi)注射是有效的治療方法。血
2、腦屏障存在，使腦脊液中不能達(dá)到有效抗菌濃度；高額的治療費(fèi)用，常使部分病人中止治療。常見(jiàn)神經(jīng)外科手術(shù)后顱內(nèi)感染途徑BeekD,DrakeJM,TunkelAR.NEnglJMed2010;362:146-154.腰大池引流術(shù)腦室腹腔分流術(shù)腦出血破入腦室，腦室外引流術(shù)神經(jīng)外科顱內(nèi)感染病因與危險(xiǎn)因素病因發(fā)生率危險(xiǎn)因素顱骨切除術(shù)0.8-1.5%1w,2w和2w后各1/3，危險(xiǎn)因素為切口部位感染和手術(shù)過(guò)程超過(guò)4h腦脊液分流術(shù)4-17%手術(shù)1個(gè)月內(nèi)，外科手術(shù)期間導(dǎo)管細(xì)菌定植，特別是手套破損腦室外引流管8%放置時(shí)間的長(zhǎng)短
3、，更換沒(méi)有感染的導(dǎo)管腰椎外引流管5%管路脫落或者斷裂以及其他部位感染腦外傷中-重度頭外傷1.4%開(kāi)放性顱骨骨折2-11%腦脊液漏是腦膜炎的最重要的危險(xiǎn)因素是細(xì)菌性腦膜炎復(fù)發(fā)的最常見(jiàn)病因成人細(xì)菌性腦膜炎危險(xiǎn)因素NEJM,1993,328:21-8不同病原體引起的細(xì)菌性腦膜炎的病死率ThornóreardóttirA,?ErlendsdóttirH,etal.ScandJInfectDis.?2014May;46(5):354-60.臨床表現(xiàn)發(fā)熱和意識(shí)水平下降是最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)鎮(zhèn)靜、已經(jīng)進(jìn)行了外科手術(shù)或者合并其
4、他的疾病等都可以掩蓋醫(yī)院性腦膜炎的診斷腦脊液分流后感染往往表現(xiàn)為一些非特異性癥狀，如低熱或者全身乏力腦膜刺激征僅僅見(jiàn)于小于50%的患者分流術(shù)后遠(yuǎn)側(cè)部感染如腹膜炎或者菌血癥“虛性腦膜炎”一些嚴(yán)重的全身感染如重癥肺炎、傷寒、中毒性痢疾、膿毒血癥、感染性休克等，可通過(guò)細(xì)菌內(nèi)毒素透過(guò)血腦屏障損害腦細(xì)胞，造成腦水腫、顱壓增高，產(chǎn)生與原發(fā)顱內(nèi)感染表現(xiàn)相似的中毒性腦病，應(yīng)注意鑒別。診斷腦脊液常規(guī)、生化檢查及腦脊液培養(yǎng)是明確顱內(nèi)感染診斷及精確治療的有效手段。神經(jīng)外科腦脊液細(xì)菌病原學(xué)周建新等.神經(jīng)外科患者腦脊液細(xì)菌流行病學(xué)和
5、耐藥性監(jiān)測(cè).中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006;16(2):154-7G+菌：72.1%G-菌：27.9%凝固酶陰性葡萄球菌金黃色葡萄球菌1995-2004上海地區(qū)腦脊液分離菌的分布李光輝等.中華醫(yī)藥感染學(xué)雜志,2007,17:12782005-2007年CHINET腦脊液分離菌分布及變遷李光輝等.中華傳染病學(xué)雜志,2009.金葡菌是神經(jīng)外科手術(shù)后院內(nèi)感染的主要致病菌CSF檢驗(yàn)解讀開(kāi)放的顱內(nèi)壓一般在200~500mm水柱之間CSF渾濁，與其含有WBC、RBC、細(xì)菌及（或）蛋白質(zhì)相關(guān)。WBC計(jì)數(shù)升高，一般在1000
6、~5000個(gè)/mm3范圍內(nèi)，有時(shí)這個(gè)范圍可能更廣（低于100或高于10000個(gè)/mm3）。嗜中性粒細(xì)胞為主，占80%~95%之間，急性細(xì)菌性腦膜炎病人中有不到10%的患者CSF中淋巴細(xì)胞為主（淋巴細(xì)胞或單核細(xì)胞>50%）。大約50%~60%的病人CSF中糖濃度<40mg/dl；幾乎所有細(xì)菌性腦膜炎患者CSF蛋白濃度都是升高的。未給予抗菌治療的患者其CSF細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性率為70%~85%如何區(qū)分細(xì)菌或病毒感染CSF提示細(xì)菌性腦膜炎，細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。細(xì)菌？病毒？一項(xiàng)422例鑒別分析研究CSF糖濃度＜34mg/
7、dl，與血糖之比＜0.23，CSF蛋白濃度＞220mg/dl，白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞2000個(gè)/mm3或中性粒細(xì)胞＞1180個(gè)/mm3時(shí)，細(xì)菌性腦膜炎比病毒性腦膜炎的可能性更大，有≥99%的可能。對(duì)懷疑有細(xì)菌性腦膜炎的患者，哪些應(yīng)先做頭部CT檢查再做腰穿？顱內(nèi)壓升高的病人免疫低下艾滋病，免疫抑制劑治療期間，器官移植后中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史器質(zhì)性損傷，中風(fēng)或局部感染新近癲癇發(fā)作癲癇持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)不能做腰穿，或癲癇發(fā)作后30分鐘再做腰穿視盤(pán)水腫提示存在顱內(nèi)壓升高意識(shí)不正常對(duì)懷疑細(xì)菌性腦膜炎的患者什么時(shí)間開(kāi)始給予抗菌治療？沒(méi)有前
8、瞻性臨床研究現(xiàn)有研究只觀察了抗菌藥物應(yīng)用前癥狀的持續(xù)時(shí)間與預(yù)后的關(guān)系。細(xì)菌性腦膜炎是急癥，一旦考慮是這種疾病，應(yīng)盡早給予抗菌治療。入院后超過(guò)6小時(shí)使用抗生素,急性細(xì)菌性腦膜炎的死亡率顯著增加ProulxN,etal.QJMed.2005;98:291-298治療原則：選擇易透過(guò)血腦屏障的藥物增加抗生素通透性及濃度的因素血腦屏障通透性增加抗生素的特性蛋白結(jié)合率生理pH時(shí)的離子化程度高度脂溶性減低抗菌作用的因素腦脊液
