血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑與血管緊張素ⅱ受體拮抗劑在慢性腎臟疾病治療中應用

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1、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑與血管緊張素II受體拮抗劑在慢性腎臟疾病治療中應用摘要血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素II受體拮抗劑是目前廣泛使用的降壓藥。對腎臟疾病患者，這兩類藥物還有獨立于降壓作用之外的減少蛋白尿的作用，在保護腎功能、延緩腎臟疾病的進展方面起到了極其重要的作用。但使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素II受體拮抗劑也可能導致產(chǎn)生高鉀血癥、急性腎損傷等不良反應，妊娠、雙側(cè)腎動脈狹窄或容量不足等患者禁用，老年人或腎功能明顯減退患者慎用。一般不建議聯(lián)合使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑和血管緊張素II受體拮抗劑。關(guān)鍵詞血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑血管緊張素II受體拮

2、抗劑慢性腎臟疾病腎保護作用中圖分類號：R972.4文獻標識碼：A文章編號：1006-1533(2013)19-0003-04血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(angiotensin-convertingenzyme,ACE)抑制劑和血管緊張素II受體拮抗劑(angiotensinIIreceptorblockers,ARB)是目前廣泛使用的降壓藥。對腎臟疾病患者，這兩類藥物還有獨立于降壓作用之外的減少蛋白尿的作用，在保護腎功能、延緩腎臟疾病的進展方面起到了極其重要的作用［1］。1ACE抑制劑和ARB的腎保護作用機制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotens

3、in-aldosteronesystem,RAAS)在調(diào)節(jié)血壓方面起著重要作用，同時也參與著慢性腎臟損傷的發(fā)生和發(fā)展。血管緊張素II可直接收縮血管平滑肌、刺激醛固酮生成、激活交感神經(jīng)系統(tǒng)及增加鈉離子的重吸收，導致血壓升高。而ACE抑制劑或ARB能阻斷血管緊張素II的作用、延緩慢性腎臟疾病的進展，作用機制主要包括：①血流動力學作用。ACE抑制劑或ARB能通過擴張入球小動脈和出球小動脈且擴張出球小動脈的作用大于擴張入球小動脈的作用而降低腎小球球內(nèi)高灌注、高濾過和高血壓的''三高”程度，由此有效降低腎內(nèi)血壓而產(chǎn)生保護腎臟、減少蛋白尿的效果。②改善腎小球濾過屏障的通

4、透性。腎小球毛細血管壁的內(nèi)皮細胞、基底膜和上皮細胞足突組成了腎小球的濾過屏障，只有水分和一些小分子的排泄物能夠通過并最終經(jīng)尿液排出，而血液中的有效成分如紅細胞、血漿蛋白等則不能通過此濾過屏障，從而維持了機體的平衡。但在腎臟疾病、特別是腎小球疾病患者中，腎小球的濾過屏障受損、通透性增加，使得健康情況下不能通過此濾過屏障的一些血液中的大分子蛋白也能通過此屏障濾出，導致經(jīng)尿液丟失大量的蛋白質(zhì)。在多種慢性腎臟疾病中，蛋白尿都是造成腎臟損傷的獨立的危險因素。ACE抑制劑或ARB可通過阻斷血管緊張素II的作用和降低腎內(nèi)壓而改善腎小球濾過屏障的通透性，進而減少血漿蛋白的濾

5、出和減少蛋白尿。③抑制腎組織炎癥反應和硬化。血管緊張素II在腎臟中可以通過B-轉(zhuǎn)化生長因子促進各種腎臟細胞增生、促進腎小球細胞外基質(zhì)增多以及促進炎癥細胞的浸潤、吞噬和黏附功能等，從而造成腎臟損害。ACE抑制劑或ARB能抑制血管緊張素II的作用，有效抑制細胞增生和肥大、減少腎小球細胞外基質(zhì)增多、延緩腎纖維化進展。2ACE抑制劑和ARB的臨床指征在2006年美國“腎臟病與透析生存質(zhì)量指導(KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative,K/DOQI)”發(fā)表的指南中，ACE抑制劑和ARB的適應證包括：①慢性腎臟疾病伴有血壓升高(>13

6、0/80mmHg)患者；②慢性腎臟疾病伴有蛋白尿患者(無論伴或不伴有高血壓)；③出現(xiàn)微量蛋白尿［尿蛋白值與尿肌酉干值之比(albumin/creatinineratio,ACR)在30?300mg/g間］或大量蛋白尿(ACR>300mg/g)的糖尿病腎病患者；④ACR>200mg/g的非糖尿病腎病患者［2］。2012年"改善全球腎臟病預后組織(KidneyDisease：ImprovingGlobalOutcomes,KDIGO)"發(fā)表的指南提出，對伴有蛋白尿的多種腎小球疾病，非免疫抑制治療均應首選ACE抑制劑或ARB。如對IgA腎病，當患者尿蛋白值在0.5

7、?1.0g/d間時，建議單用ACE抑制劑或ARB治療；只有當患者的尿蛋白值在使用最大可耐受劑量的ACE抑制劑或ARB治療3?6個月后仍＞1.0g/d時，才建議加用潑尼松治療［3］。一些大型臨床研究為ACE抑制劑或ARB在腎臟疾病治療中的應用提供了循證醫(yī)學依據(jù)。ACE抑制劑用于治療腎臟疾病的大型臨床研究主要有“ESPIRAL”試驗和“REIN”研究?！癊SPIRAL”試驗是一項在241例原發(fā)性腎臟病伴血清肌肝值進行性升高患者中進行的隨機、開放性、多中心研究，隨訪3年以上。結(jié)果顯示，ACE抑制劑福辛普利（10?30mg）組的終點事件發(fā)生率為21%,顯著低于硝苯地

8、平組的36%。福辛普利可顯著減少血清肌肝值加倍率，并