脾破裂合并腎挫傷的護(hù)理教學(xué)查房記錄yyo

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1、脾破裂合并腎挫傷的護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄科別：普外科病區(qū)：6病室日期：2010.7.8主持人：***參力口人員：*****?*******?*?**?*??*****及實習(xí)護(hù)士3人.地點：普外科病房查房病例：27床，***住院病歷號：210008889診斷：脾破裂左腎挫裂傷查房目的：使科室護(hù)理人員掌握脾破裂病人的護(hù)理要點，有效預(yù)防并發(fā)癥。查房內(nèi)容：***責(zé)任護(hù)士）病歷報告:27床，洪云華：男性，39歲，因外傷后左側(cè)腰腹部疼痛1小時30分由“120”急送我院，經(jīng)急診科初步診斷以脾破裂收入我科。入院查：全

2、腹部均有壓痛，以左上腹為甚，反跳痛明顯，診斷性腹穿抽出不凝血，導(dǎo)尿見鮮紅色血尿，彩超檢查示：脾包膜不連續(xù)，實質(zhì)內(nèi)可見小無回聲暗區(qū)，提示脾破裂；另見左腎不規(guī)則，腫大，考慮左腎破裂的可能。血常規(guī)WBC5.24*10-9/L,RBC3.6*10'9/L.立即完善術(shù)前準(zhǔn)備，于當(dāng)日17：30在全麻下行剖腹探查術(shù)，術(shù)中見腹腔積血約2500ml,脾蒂撕裂傷，脾靜脈撕裂，吸盡積血，常規(guī)游離并切除脾臟，脾窩置管左上腹引流分層關(guān)腹。于20:20安返病房，給予一級護(hù)理，告病危。床邊體查，詢問病情：患者訴傷口，左腰腹部

3、疼痛，無惡心嘔吐，肛門未排氣排便。查患者口唇蒼白，呼吸平穩(wěn)，脾窩引流管共引流紅色血性液約200ml,盆腔引流管引流出紅色血性液約400曲。胃管引流通暢見清亮胃液少許，導(dǎo)尿管通暢，尿液呈暗紅色。心電監(jiān)護(hù)儀顯示：心率98次/分,呼吸20次/分，血壓120/68mmHg,SPO299%,測體溫37.4°C?病歷討論：***（責(zé)任護(hù)士）：患者病情危重，我認(rèn)為該患者昨日搶救非常及時，我們的術(shù)前護(hù)理非常重要。***（主持人）：對，脾破裂出血量大，且該患者合并左腎挫裂傷,病人在短時間內(nèi)即可發(fā)生失血性休克甚至危

4、及生命，故急診手術(shù)，我們就患者術(shù)前護(hù)理，請大家發(fā)言。***（護(hù)理組長）：1、迅速建立靜脈通路補充血容量是搶救失血性休克的基本和首要措施。須迅速建立兩條靜脈通路，我們多選擇上肢肘正中靜上肢靜脈離心臟近，穿刺成功率高，穿刺困難的，行靜脈切開，確保輸液通暢。2、輸液速度對失血性休克患者，擴(kuò)容速度更為重要，短時間內(nèi)迅速輸入等滲液體，能使休克迅速糾正。3、休克病人常規(guī)插導(dǎo)尿管，觀察尿量、顏色，從而了解腎臟血流灌注情況，為輸液提供依據(jù)。4、給02迅速提髙血氧含量，凡休克患者不論程度如何均應(yīng)給予氧氣吸入，以提

5、高血氧含量。***（主管護(hù)師）：***回答的4點均很正確，我還補充以下三點:1、密切觀察病情變化：（1）病人在入院后應(yīng)絕對臥床，避免隨便搬動病人，以免加重病情。密切觀察腹腔內(nèi)出血情況，注意腹膜刺激征的程度和范圍有無改變。（2）定時觀察生命體征的變化，一般每15?30min測量1次血壓、脈搏、呼吸，并前后對比，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。2、心理護(hù)理準(zhǔn)備：導(dǎo)致脾破裂的原因多是意外，病人無思想準(zhǔn)備，精神負(fù)擔(dān)很重，首先應(yīng)解除病人緊張和恐懼心理，熱情接待關(guān)心病人,耐心向病人及親屬解釋病情，介紹我科的技術(shù)水平，舉例

6、說明手術(shù)的必要性。我來講術(shù)前準(zhǔn)備:（1）此類病人都需要剖腹探查行脾切除或修補，因此在積極抗休克的同時，爭取時間迅速做好手術(shù)前的各項準(zhǔn)備工作，如皮膚備皮、導(dǎo)尿、插胃管等，在主要搶救措施執(zhí)行以后進(jìn)行。（2）此類病人一經(jīng)確診，應(yīng)盡快做好血型鑒定，交叉配血，做好自體血回收準(zhǔn)備。（3）病人入手術(shù)室后，按麻醉性質(zhì)準(zhǔn)備床單元及其他用物。***（主持人）：剛剛?cè)焕蠋煆男g(shù)前護(hù)理談了很多，這些確實我們術(shù)前的關(guān)鍵護(hù)理措施，希望嚴(yán)格執(zhí)行。下面請大家繼續(xù)討論，患者目前的術(shù)后的主要護(hù)理問題及護(hù)理措施。***（護(hù)士）：患者

7、術(shù)后的護(hù)理問題及護(hù)理措施我認(rèn)為是：1?液體量不足（與腹膜炎癥、禁食、失血有關(guān)）。護(hù)理措施：⑴保持輸液輸血通暢，根據(jù)醫(yī)囑按時完成補液量。⑵密切觀察病人的神志、生命體征、皮膚的溫濕度及尿量。⑶給予氧氣吸入，準(zhǔn)確記錄24h尿量、Si輸液量、及胃腸減壓量。2、疼痛（與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)）。護(hù)理措施：⑴講解疼痛的原因、時間。⑵可遵醫(yī)囑適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛劑有利于病人的恢復(fù)，同時觀察用藥的效果。（3）非藥物止痛，聽音樂分散注意力等。3、焦慮、恐懼（與知識缺乏，手術(shù)創(chuàng)傷，擔(dān)心預(yù)后有關(guān)）護(hù)理措施：⑴向病人講解術(shù)后的有關(guān)知識，

8、介紹疾病的愈合過程，消除恐懼感。⑵多和患者交流，鼓勵說出感受并給以理解。⑶對病人提出的問題予以明確有效的答復(fù)和幫助。***（護(hù)師）：我補充一個護(hù)理診斷及護(hù)理措施：部分自理受限（與術(shù)后限制臥床及置管有關(guān)）。護(hù)理措施：⑴評估病人的自理能力,鼓勵最大限度地完成自理活動。⑵每日用溫?zé)崴料春笥?0%酒精在局部受壓處按摩，每2~4小時協(xié)助翻身1次。⑶各種操作輕柔，有便意時提供便器。⑷翻身時防止各種引流管扭曲折疊，保持引流通暢。***（主持人）：各位還有補充的嗎？***（護(hù)士）：該患者現(xiàn)階段是禁食，我認(rèn)為我