失血性休克的處理策略與輸液專家共識r

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1、嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克的處理鹽城市第一人民醫(yī)院急診科、重癥醫(yī)學(xué)科鄧義軍一、嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克的定義創(chuàng)傷性大出血指24小時(shí)出血量大于或等于1個血容量(bloodvolumes)或3小時(shí)出血量大于或等于0.5個血容量。2007:嚴(yán)重創(chuàng)傷出血的處——?dú)W洲指南失血性休克分級：Ⅰ級：失血量＜750ml，占血容量比例＜15%；Ⅱ級：失血量750～1500ml，占血容量比例15～30%；Ⅲ級：失血量1500～2000ml，占血容量比例30～40%；Ⅳ級：失血量＞2000ml，占血容量比例＞40%。二、診斷與監(jiān)測失血性休克的早期診斷傳統(tǒng)的診斷主要依據(jù)為病史、癥狀、體征，包括精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮

2、壓下降(＜90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降＞40mmHg)或脈壓差減少(＜20mmHg)、尿量＜0.5ml/(kg·h)、心率＞100／min、中心靜脈壓(CVP)＜5mmHg或肺動脈楔壓(PAWP)＜8mmHg等指標(biāo)。近年來研究發(fā)現(xiàn)氧代謝與組織灌注指標(biāo)對失血性休克早期診斷有更重要參考價(jià)值；血乳酸和堿缺失在休克的監(jiān)測和預(yù)后判斷中也具有重要意義。此外，在休克復(fù)蘇中每搏量(SV)、心排量(CO)、氧輸送(DO2)、氧消耗(VO2)、胃黏膜CO2張力(PgC02)、混合靜脈血氧飽和度(SVO2)等指標(biāo)也具有一定程度的臨床意義。1、超聲檢查1.1懷疑軀干損傷的患者,盡早行重點(diǎn)腹部超聲(focu

3、sedabdominalsonographyintrauma,FAST)檢查明確有無腹部游離液體。在急診FAST是一種快速無創(chuàng)診斷腹腔內(nèi)游離液體的方法。大量前瞻性觀察研究表明,早期FAST檢查對于診斷成人及兒童腹腔臟器損傷具有很高的特異性(0.97-1.0)及精確度(0.92-0.99),但敏感度較低(0.56-0.71)早期FAST診斷腹腔出血具有很高的敏感度(0.92)、特異度(0.95)、及準(zhǔn)確度(0.93)。盡管CT及腹腔灌洗診斷腹腔出血比B超敏感度更高(腹腔灌洗為1.0,CT為0.97),但CT及腹腔灌洗均較費(fèi)時(shí),且腹腔灌洗為有創(chuàng)方法。1.2患者循環(huán)不穩(wěn)定,FAST提示腹

4、腔內(nèi)有大量游離液體,則需緊急外科手術(shù)止血治療。(等級1C)Farahmand等對138例患者的回顧性研究表明,低血壓患者(收縮壓低于90mmHg),FAST檢查顯示腹腔內(nèi)為活動性出血,經(jīng)過初期補(bǔ)液治療,血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定,則可能需緊急手術(shù)治療。一項(xiàng)對400例腹部鈍性傷后低血壓(收縮壓低于90mmHg)患者的前瞻性研究得出相似結(jié)論,FAST探及腹腔內(nèi)液體達(dá)到一定量是緊急手術(shù)的準(zhǔn)確指征。Rozycki等對1540例患者(1227例鈍性傷,313例穿透傷)的回顧性研究表明,早期FAST診斷創(chuàng)傷性低血壓患者的敏感度及特異度接近100%。2、CT檢查2.1高能量創(chuàng)傷后血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者,懷

5、疑有頭部、胸部、和/或腹部出血應(yīng)行CT檢查進(jìn)一步明確診斷。(等級1C)CT掃描意味著要將患者搬到CT室進(jìn)行檢查,因此臨床醫(yī)生必須評估其意義、潛在危險(xiǎn)及益處。根據(jù)已建立的標(biāo)準(zhǔn),如美國外科醫(yī)師學(xué)會制定的標(biāo)準(zhǔn)，只有血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者才可考慮行CT檢查。MSCT檢查期間,應(yīng)監(jiān)測所有生命體征,各種搶救治療繼續(xù)進(jìn)行。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者,超聲、胸部及骨盆X線攝片等影像學(xué)檢查可能有益。如可行超聲或CT檢查,極少需行腹腔灌洗。血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者,要充分考慮行影像學(xué)檢查所需的搬運(yùn)及成像時(shí)間。3.紅細(xì)胞壓積(Hct)不推薦孤立地將1次Hct檢測結(jié)果作為出血的評價(jià)指標(biāo)。(等級1B)對524例創(chuàng)

6、傷患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn),入院時(shí)紅細(xì)胞壓積測定對需手術(shù)治療的創(chuàng)傷性出血患者診斷的敏感度很低,僅為0.5。輸液及輸紅細(xì)胞等搶救措施可影響紅細(xì)胞壓積的結(jié)果是其主要缺點(diǎn)。兩個前瞻性診斷研究明確了連續(xù)紅細(xì)胞壓積測定診斷嚴(yán)重創(chuàng)傷的敏感度。Paradis發(fā)現(xiàn)患者就診0~15分鐘及15~30分鐘紅細(xì)胞壓積變化的均值在嚴(yán)重創(chuàng)傷(n=21)與非嚴(yán)重創(chuàng)傷(n=39)患者之間有顯著性差異。在15~30分鐘時(shí),紅細(xì)胞壓積降低大于或等于6.5%對于診斷嚴(yán)重?fù)p傷具有很高特異度(0.93～1.0),但敏感度極低(0.13～0.16)。Zehtabchi等將連續(xù)測定紅細(xì)胞壓積的時(shí)間延長至就診后4小時(shí)。在就診4小時(shí)之

7、內(nèi),需要輸血的患者均排除在該研究之外,在剩下的494例患者,就診0～4小時(shí),紅細(xì)胞壓積降低超過10%的患者診斷嚴(yán)重創(chuàng)傷具有很高的特異度(0.92～0.96),但診斷嚴(yán)重創(chuàng)傷的敏感度極低(0.09～0.27)。總之,連續(xù)測定紅細(xì)胞壓積,其下降趨勢可反應(yīng)活動性出血,但大量出血的患者連續(xù)測量紅細(xì)胞壓積可無變化，紅細(xì)胞壓積正常也不能排除嚴(yán)重創(chuàng)傷的可能性。4.血乳酸血乳酸測定是評估及監(jiān)測出血及休克程度的敏感指標(biāo)。(等級1B)初始乳酸及連續(xù)乳酸檢測是預(yù)測創(chuàng)傷患者死亡率的可靠指標(biāo)。