人壽保險(xiǎn)公司人壽保險(xiǎn)投保單(最新標(biāo)準(zhǔn)版)

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1、--________人壽保險(xiǎn)公司人壽保險(xiǎn)投保單保險(xiǎn)單編號(hào)NO.：投保單編號(hào)NO.：□體檢□免體檢公司提示：請(qǐng)您在仔細(xì)閱讀保險(xiǎn)條款、投保須知后用鋼筆填寫本投保單，您必須在此投保單上填報(bào)一切有關(guān)事實(shí)，因?yàn)槟c本公司之合約將以這些事實(shí)為根據(jù)，否則所簽保單將告無效。如您不清楚某一事項(xiàng)是否重要或如何填寫，請(qǐng)與本公司業(yè)務(wù)員聯(lián)系。第一部分1．被保險(xiǎn)人姓名身份證號(hào)碼性別出生日期年月日年齡民族單身□已婚□職業(yè)職業(yè)編碼（此內(nèi)容由本公司人員填寫）住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）郵編電話號(hào)碼（宅）（辦）與投保人關(guān)系2．投保人姓名身份證號(hào)

2、碼性別出生日期年月日年齡民族單身□已婚□職業(yè)職業(yè)編碼（此內(nèi)容由本公司人員填寫）住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）郵編電話號(hào)碼（宅）（辦）3．受益人姓名身份證號(hào)碼性別年齡住所與被保險(xiǎn)人關(guān)系受益份額＊受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。4．投保險(xiǎn)種5．保險(xiǎn)金額（大寫）（￥）?6.保險(xiǎn)份數(shù)份7．保險(xiǎn)期限年8．繳費(fèi)方式繳9．繳費(fèi)期年10．開始領(lǐng)取年金年齡歲11．領(lǐng)取方式領(lǐng)12．領(lǐng)取標(biāo)準(zhǔn)元3．紅利分派方式14．保險(xiǎn)費(fèi)元15．附加險(xiǎn)保險(xiǎn)金額費(fèi)率起保日期保險(xiǎn)期限份數(shù)保險(xiǎn)費(fèi)16．保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì)人民幣（大寫）（

3、￥）17．付款方式現(xiàn)金□支票□自動(dòng)轉(zhuǎn)賬□第二部分告知下列事項(xiàng)（必要時(shí)本公司可能要求投保人或被保險(xiǎn)人作身體檢查）。投保人必須在“關(guān)于被保險(xiǎn)人”項(xiàng)下填寫告知事項(xiàng)。凡條款列有“免繳未到期保險(xiǎn)費(fèi)責(zé)任”的險(xiǎn)種，還須同時(shí)填寫“關(guān)于投保人”項(xiàng)下的告知事項(xiàng)。關(guān)于被保險(xiǎn)人關(guān)于投保人1．工作單位名稱1．工作單位名稱2．過去二年平均年收入元。2．過去二年平均年收入元。3．身高厘米；體重公斤3．身高厘米；體重公斤關(guān)于被保險(xiǎn)人關(guān)于投保人是否是否4．是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職業(yè)？□□□□----1----5.是否參加或計(jì)劃參加有危險(xiǎn)的運(yùn)動(dòng)或消遣？□

4、□6．有無機(jī)動(dòng)車駕駛證？□□7．是否有已參加或正在申請(qǐng)中的其他保險(xiǎn)？□□8．過去投保人壽保險(xiǎn)或申請(qǐng)人壽保險(xiǎn)單復(fù)效時(shí)是否曾被拒絕、延或要求加收保險(xiǎn)費(fèi)？□□9．是否服食任何成癮藥物或吸毒？□□10．（1）是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸________年，每天______支。□□（2）是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸______年，每天______支。于______年，因?yàn)開_________停止吸煙?！酢酰?）是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲______年，每日______酒（種類），________（數(shù)量）?！酢?1．最近健康狀況（1）最近一

5、周是否有身體不適？是否服藥？是否存在需施行手術(shù)的疾??？□□（2）最近三個(gè)月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治療：是否住院或手術(shù)？□□（3）最近六個(gè)月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥□□狀：疾倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋常的皮膚??？12．過去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)？□□13．10年內(nèi)是否患有下列疾病：（1）冠心病心肌梗塞風(fēng)濕性心臟病肺源性心臟病先天性心臟病心肌病高血壓□□（2）腦出血腦梗塞蛛網(wǎng)膜下腔出血腦動(dòng)脈硬化癲癇精神病酒精中毒□□（3）哮喘慢性支氣管炎支氣管擴(kuò)張癥肺氣腫肺結(jié)核□□（4）萎縮性胃炎潰瘍病潰瘍

6、性結(jié)腸炎胰腺炎肝炎肝硬變膽石癥膽囊炎□□（5）腎炎腎功能不全尿路結(jié)石□□（6）白內(nèi)障視網(wǎng)膜疾病角膜疾病青光眼中耳炎□□（7）癌肉芽腫白血病腫瘤息肉先天性疾病遺傳性疾病地方病□□（8）糖尿病膠原性疾病貧血癥紫癜病甲狀腺病風(fēng)濕病藥物過敏職業(yè)病艾滋病HIV抗體陽性乙肝病毒攜帶椎間盤突出疝痔□□（9）是否有上述（1）～（8）以外的疾病或受傷？□□14．過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查？□□X光心電圖B超CT核磁共振活體組織檢查尿液檢查血液檢查眼底檢查□□15．是否有下列身體殘疾、功能障礙？□□（1）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙□

7、□（2）四肢、手、足、指殘疾，胸廓、脊柱變形和功能障礙□□16．16歲以上女性目前是否懷孕，如是：懷孕________周□□過去5年內(nèi)是否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦科疾病？□□是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血？□□17．直系親屬中是否有人患過結(jié)核病、肝炎、肝硬化、糖尿病、腎病心臟病中風(fēng)高血壓動(dòng)脈硬化精神病癌癥遺傳病艾滋病及相關(guān)綜合癥、HIV抗體陽性或是乙肝病毒攜帶者？□□----□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□---

8、-說明：（以上4～17項(xiàng)如“是”，請(qǐng)列明問題編號(hào)及有關(guān)需詳細(xì)說明的內(nèi)容，包括疾病診治日期、診斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等。）特別約定：----2----聲明與授權(quán)：1．本人謹(jǐn)此代表本人及被保險(xiǎn)人聲明及同意：向貴公司投保上述保險(xiǎn)，對(duì)保險(xiǎn)條款的各項(xiàng)規(guī)定均已了解，所填投保單各項(xiàng)及告知事項(xiàng)均屬事實(shí)并確無欺瞞。上述一切陳述