胎盤因素及軟產(chǎn)道損傷因素致產(chǎn)后出血的處理及預(yù)防

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1、大興安嶺地區(qū)婦幼保健院大興安嶺地區(qū)第二人民醫(yī)院胎盤因素及軟產(chǎn)道損傷性產(chǎn)后出血的處理及預(yù)防內(nèi)容基本概念胎盤因素軟產(chǎn)道損傷12342基本概念3關(guān)于產(chǎn)后出血定義WHO:陰道分娩時(shí),胎兒娩出后生殖道出血超過500ml；早期、晚期Pritchard:在陰道分娩時(shí),胎兒娩出后,生殖道出血超過500ml；在剖宮產(chǎn)時(shí),胎兒娩出后出血超過1000ml應(yīng)診斷為產(chǎn)后出血血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的出血?需要輸血治療?低血容量的癥狀或體征?-臨床指標(biāo)+客觀指標(biāo)重視嚴(yán)重產(chǎn)后出血概念!綜合考慮出血的速度和量!steady,moderateandpe

2、rsist/constantseepage實(shí)際出血量？？？4導(dǎo)致產(chǎn)后出血（PPH）的４大原因—4TTone（張力）70％Trauma（損傷）20％Tissue（組織）10％Trombin（凝血）1％5胎兒娩出后出血胎盤因素？?立即取出胎盤，查胎盤宮縮乏力產(chǎn)道損傷凝血功能1病史2體征3宮縮劑應(yīng)用認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道子宮下段、宮頸穹窿及陰道1病史2凝血狀況始終警惕：血壓與出血量不成比例的休克—羊水栓塞？腹腔內(nèi)出血？6胎盤因素產(chǎn)后出血的處理及預(yù)防7病因及診斷要點(diǎn)血塊殘留胎盤殘留30分鐘未娩出占分娩的3％胎盤植入Accret

3、a（粘連）Increta（植入）Percreta（穿透）胎盤滯留胎盤嵌頓胎盤剝離不全胎盤部分粘連胎盤部分植入胎盤殘留8定義：胎盤與子宮之間蛻膜海綿層的生理性裂縫線消失，導(dǎo)致胎盤母體面–緊密粘連于蛻膜基底層，未達(dá)肌層，為胎盤粘連。-達(dá)到子宮肌層，為胎盤植入。-穿透肌層，為胎盤穿透。導(dǎo)致胎盤因素產(chǎn)后出血的誘因多次人工流產(chǎn)史剖宮產(chǎn)史，肌瘤剔除術(shù)史前置胎盤高齡產(chǎn)婦多產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜炎蛻膜發(fā)育不良分娩時(shí)胎盤娩出不全9有高危因素者請及時(shí)轉(zhuǎn)診！預(yù)防措施前置胎盤、胎盤植入的預(yù)測和診斷孕期預(yù)防或治療缺鐵性貧血宮頸環(huán)扎術(shù)？保胎藥物分娩

4、前準(zhǔn)備第三產(chǎn)程的處理10產(chǎn)后出血的預(yù)防-產(chǎn)前..有合并癥的孕婦進(jìn)行圍產(chǎn)討娩計(jì)劃、制定分娩計(jì)劃..針對(duì)并發(fā)癥進(jìn)行各種預(yù)防措施..常規(guī)篩查和治療貧血..要警惕產(chǎn)程異常的孕婦..教育孕婦及家屬了解PPH的危險(xiǎn)因素..與孕婦及家屬進(jìn)行充分的知情同意，理解PPH的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)后出血的預(yù)防-臨產(chǎn)..記錄產(chǎn)程圖、產(chǎn)程進(jìn)展..如果產(chǎn)程進(jìn)展不滿意，進(jìn)行早期干預(yù)..鼓勵(lì)孕婦排空膀胱..盡量避免內(nèi)科和產(chǎn)科因素引產(chǎn)和促進(jìn)產(chǎn)程..宮口沒有開全，不要過早屏氣用力..分娩胎兒時(shí)不要按壓宮底..不要進(jìn)行常規(guī)會(huì)陰側(cè)切..娩出胎兒時(shí)保護(hù)會(huì)陰，助娩

5、胎頭和胎肩產(chǎn)后出血的預(yù)防-第三產(chǎn)程.積極處理第三產(chǎn)程（AMTSL）助娩胎盤時(shí)不要過度按壓宮底..沒有使用宮縮藥物時(shí)不要牽拉臍帶..沒有固定宮底時(shí)不要牽拉臍帶前置胎盤、胎盤植入的預(yù)測和診斷加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ＳＯＧＣ）：建議使用經(jīng)陰道超聲（ＴＶＳ）檢測胎盤位置孕期診斷明確英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ＲＣＯＧ）：并強(qiáng)調(diào)彩色多普勒和核磁共振檢查（MRI）在診斷胎盤植入方面的重要價(jià)值超聲+第三產(chǎn)程娩出+組織學(xué)兇險(xiǎn)型前置胎盤11一、國內(nèi)4種類型:1、完全性前置胎盤(completepla-centaprevia)又稱中央性

6、前置胎盤(centralplacentapre-via)2、部分性前置胎盤(partialplacentaprevia)3、邊緣性前置胎盤(marginalplacentaprevia)4、低置胎盤(low-lyingplacenta)二、結(jié)合分娩方式，可3種類型三、描述：確定胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的距離（胎盤邊緣距離宮頸內(nèi)口多少；胎盤邊緣超過宮頸內(nèi)口多少mm）。據(jù)此分類：≤2cm邊緣性前置胎盤；>2cm低置胎盤分類122009年報(bào)道,美國單胎妊娠前置胎盤發(fā)生率0·19%,多胎妊娠前置胎盤發(fā)生率0·39%。亞洲前置

7、胎盤發(fā)生率0·3%~0·5%,并呈逐漸上升趨勢JamesDK,SteerPJ,WeinerCP,eta.l高危妊娠[M].段濤,楊慧霞,譯.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1122-1127,525-Ⅰ型指胎盤位于子宮下段,但未達(dá)子宮內(nèi)口;Ⅱ型指胎盤下緣達(dá)子宮內(nèi)口,但未覆蓋子宮內(nèi)口;Ⅲ型指胎盤非對(duì)稱覆蓋子宮內(nèi)口;Ⅳ型指胎盤對(duì)稱覆蓋子宮內(nèi)口13國外學(xué)者常把前置胎盤分為四型:前置胎盤的危險(xiǎn)因素剖宮產(chǎn)史子宮器械操作史多產(chǎn)高齡吸煙多胎妊娠14前置胎盤所產(chǎn)生的問題孕婦出血手術(shù)分娩的合并癥輸血胎盤粘連、植入、穿透早產(chǎn)

8、警戒性出血－中央性前置胎盤15胎盤植入－危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)輕度增加高齡多產(chǎn)明顯增加前次剖宮產(chǎn)前置胎盤尤其是合并有前次剖宮產(chǎn)合并前置胎盤大大增加風(fēng)險(xiǎn)16胎盤植入分為３種類型NormalImplantation:注意附著面Accreta:胎盤粘連Increta:胎盤侵入到肌層（17%）Percreta:胎盤穿透肌層和漿膜（5~7%）17GielchinskyY.Placentaaccreta—s