胎盤因素及軟產(chǎn)道損傷因素致產(chǎn)后出血的處理及預(yù)防

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1、大興安嶺地區(qū)婦幼保健院大興安嶺地區(qū)第二人民醫(yī)院胎盤因素及軟產(chǎn)道損傷性產(chǎn)后出血的處理及預(yù)防內(nèi)容基本概念胎盤因素軟產(chǎn)道損傷12342基本概念3關(guān)于產(chǎn)后出血定義WHO:陰道分娩時,胎兒娩出后生殖道出血超過500ml；早期、晚期Pritchard:在陰道分娩時,胎兒娩出后,生殖道出血超過500ml；在剖宮產(chǎn)時,胎兒娩出后出血超過1000ml應(yīng)診斷為產(chǎn)后出血血液動力學(xué)不穩(wěn)定的出血?需要輸血治療?低血容量的癥狀或體征?-臨床指標(biāo)+客觀指標(biāo)重視嚴(yán)重產(chǎn)后出血概念!綜合考慮出血的速度和量!steady,moderateandpersist/constantseepag

2、e實際出血量？？？4導(dǎo)致產(chǎn)后出血（PPH）的４大原因—4TTone（張力）70％Trauma（損傷）20％Tissue（組織）10％Trombin（凝血）1％5胎兒娩出后出血胎盤因素？?立即取出胎盤，查胎盤宮縮乏力產(chǎn)道損傷凝血功能1病史2體征3宮縮劑應(yīng)用認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道子宮下段、宮頸穹窿及陰道1病史2凝血狀況始終警惕：血壓與出血量不成比例的休克—羊水栓塞？腹腔內(nèi)出血？6胎盤因素產(chǎn)后出血的處理及預(yù)防7病因及診斷要點血塊殘留胎盤殘留30分鐘未娩出占分娩的3％胎盤植入Accreta（粘連）Increta（植入）Percreta（穿透）胎盤滯留胎盤嵌頓胎盤剝離

3、不全胎盤部分粘連胎盤部分植入胎盤殘留8定義：胎盤與子宮之間蛻膜海綿層的生理性裂縫線消失，導(dǎo)致胎盤母體面–緊密粘連于蛻膜基底層，未達(dá)肌層，為胎盤粘連。-達(dá)到子宮肌層，為胎盤植入。-穿透肌層，為胎盤穿透。導(dǎo)致胎盤因素產(chǎn)后出血的誘因多次人工流產(chǎn)史剖宮產(chǎn)史，肌瘤剔除術(shù)史前置胎盤高齡產(chǎn)婦多產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜炎蛻膜發(fā)育不良分娩時胎盤娩出不全9有高危因素者請及時轉(zhuǎn)診！預(yù)防措施前置胎盤、胎盤植入的預(yù)測和診斷孕期預(yù)防或治療缺鐵性貧血宮頸環(huán)扎術(shù)？保胎藥物分娩前準(zhǔn)備第三產(chǎn)程的處理10產(chǎn)后出血的預(yù)防-產(chǎn)前..有合并癥的孕婦進(jìn)行圍產(chǎn)討娩計劃、制定分娩計劃..針對并發(fā)癥進(jìn)行各種預(yù)防措

4、施..常規(guī)篩查和治療貧血..要警惕產(chǎn)程異常的孕婦..教育孕婦及家屬了解PPH的危險因素..與孕婦及家屬進(jìn)行充分的知情同意，理解PPH的發(fā)生及風(fēng)險產(chǎn)后出血的預(yù)防-臨產(chǎn)..記錄產(chǎn)程圖、產(chǎn)程進(jìn)展..如果產(chǎn)程進(jìn)展不滿意，進(jìn)行早期干預(yù)..鼓勵孕婦排空膀胱..盡量避免內(nèi)科和產(chǎn)科因素引產(chǎn)和促進(jìn)產(chǎn)程..宮口沒有開全，不要過早屏氣用力..分娩胎兒時不要按壓宮底..不要進(jìn)行常規(guī)會陰側(cè)切..娩出胎兒時保護(hù)會陰，助娩胎頭和胎肩產(chǎn)后出血的預(yù)防-第三產(chǎn)程.積極處理第三產(chǎn)程（AMTSL）助娩胎盤時不要過度按壓宮底..沒有使用宮縮藥物時不要牽拉臍帶..沒有固定宮底時不要牽拉臍帶前置

5、胎盤、胎盤植入的預(yù)測和診斷加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ＳＯＧＣ）：建議使用經(jīng)陰道超聲（ＴＶＳ）檢測胎盤位置孕期診斷明確英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ＲＣＯＧ）：并強(qiáng)調(diào)彩色多普勒和核磁共振檢查（MRI）在診斷胎盤植入方面的重要價值超聲+第三產(chǎn)程娩出+組織學(xué)兇險型前置胎盤11一、國內(nèi)4種類型:1、完全性前置胎盤(completepla-centaprevia)又稱中央性前置胎盤(centralplacentapre-via)2、部分性前置胎盤(partialplacentaprevia)3、邊緣性前置胎盤(marginalplacentaprevia)4、低置胎盤(

6、low-lyingplacenta)二、結(jié)合分娩方式，可3種類型三、描述：確定胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的距離（胎盤邊緣距離宮頸內(nèi)口多少；胎盤邊緣超過宮頸內(nèi)口多少mm）。據(jù)此分類：≤2cm邊緣性前置胎盤；>2cm低置胎盤分類122009年報道,美國單胎妊娠前置胎盤發(fā)生率0·19%,多胎妊娠前置胎盤發(fā)生率0·39%。亞洲前置胎盤發(fā)生率0·3%~0·5%,并呈逐漸上升趨勢JamesDK,SteerPJ,WeinerCP,eta.l高危妊娠[M].段濤,楊慧霞,譯.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1122-1127,525-Ⅰ型指胎盤位于子宮下段,但未達(dá)子宮

7、內(nèi)口;Ⅱ型指胎盤下緣達(dá)子宮內(nèi)口,但未覆蓋子宮內(nèi)口;Ⅲ型指胎盤非對稱覆蓋子宮內(nèi)口;Ⅳ型指胎盤對稱覆蓋子宮內(nèi)口13國外學(xué)者常把前置胎盤分為四型:前置胎盤的危險因素剖宮產(chǎn)史子宮器械操作史多產(chǎn)高齡吸煙多胎妊娠14前置胎盤所產(chǎn)生的問題孕婦出血手術(shù)分娩的合并癥輸血胎盤粘連、植入、穿透早產(chǎn)警戒性出血－中央性前置胎盤15胎盤植入－危險因素危險輕度增加高齡多產(chǎn)明顯增加前次剖宮產(chǎn)前置胎盤尤其是合并有前次剖宮產(chǎn)合并前置胎盤大大增加風(fēng)險16胎盤植入分為３種類型NormalImplantation:注意附著面Accreta:胎盤粘連Increta:胎盤侵入到肌層（17%）Pe

8、rcreta:胎盤穿透肌層和漿膜（5~7%）17GielchinskyY.Placentaaccreta—s