圍術(shù)期血液保護(hù)2017.6

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1、圍術(shù)期血液保護(hù)核心內(nèi)容廣州血液中心田兆嵩1概述?血液保護(hù)是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，包括所有旨在降低患者異體輸血的所有措施。?圍手術(shù)期血液保護(hù)包括術(shù)前策略、術(shù)中策略和術(shù)后策略。?所謂血液保護(hù)是指在圍手術(shù)期采用不同的方式或者聯(lián)合應(yīng)用各種技術(shù)保護(hù)和保存患者的血液〔包括自體輸血〕，以達(dá)到減少出血、少輸血、不輸異體血的目的。2概述?近年國(guó)外提出以患者為中心的患者血液管理(patientbloodmanagement,PBM)。?患者血液管理涵蓋的主要內(nèi)容就是以前所說(shuō)的血液保護(hù)措施。?以往提到血液保護(hù)往往是麻醉醫(yī)師的職責(zé)，現(xiàn)在患者血液管理已上升到

2、醫(yī)院管理層面。?患者血液管理更強(qiáng)調(diào)對(duì)可能需要輸血的患者進(jìn)行最優(yōu)化管理，要求具有全院多學(xué)科合作參與的血液管理團(tuán)隊(duì)，做到盡可能減少血液資源浪費(fèi)和科學(xué)合理輸血。3概述?患者血液管理是通過(guò)循證醫(yī)學(xué)和多學(xué)科聯(lián)合的方法，優(yōu)化可能需要輸血患者的治療流程。?在保證患者得到最好治療的前提下，減少或避免異體輸血，實(shí)現(xiàn)血液的合理使用。?2010年第63屆世界衛(wèi)生大會(huì)決議建議所有患者在手術(shù)前均應(yīng)合理評(píng)估并實(shí)施患者血液管理方案。4血液保護(hù)的核心內(nèi)容?血液保護(hù)的措施很多，但核心內(nèi)容主要有：?術(shù)前識(shí)別需要輸血的高?；颊撸?貧血藥物治療；?術(shù)前凝血功能異常

3、的治療；?減少出血措施；?自體血液回收；?限制性輸血策略。紅色字體為患者血液管理四大支柱5識(shí)別可能需要輸血的高?；颊?高齡（>70歲）；??術(shù)前貧血；??體重小于50kg；?急診手術(shù)；?術(shù)前未停抗凝藥；?先天性或后天性凝血功能異常；?再次手術(shù)；復(fù)雜手術(shù)；?合并疾?。喝绺巍⒛I功能不全，胰島素依賴性糖尿病等。6貧血藥物治療，促進(jìn)自身造血?術(shù)前貧血是延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加圍手術(shù)期紅細(xì)胞輸注量的因素之一。?最常見(jiàn)原因是缺鐵性貧血和腫瘤相關(guān)性貧血。?建議在擇期手術(shù)前3～4周測(cè)定血紅蛋白，以便有足夠的時(shí)間進(jìn)行診斷和治療。?手術(shù)術(shù)前，對(duì)血紅蛋

4、白低于100g/L的擇期手術(shù)患者應(yīng)積極針對(duì)貧血病因進(jìn)行治療。7紅細(xì)胞生成素(EPO)?EPO是一種刺激骨髓紅系造血的激素，能促進(jìn)紅細(xì)胞的增殖、分泌、成熟。?有研究表明，如果術(shù)前貧血患者有足夠的時(shí)間通過(guò)藥物治療來(lái)促進(jìn)紅細(xì)胞生成，而且患者的身體條件允許的情況下，EPO合用鐵劑、或葉酸可以代替輸血治療。?維生素B12一般不需要，因?yàn)楦闻K儲(chǔ)量豐富。8鐵劑?臨床上常用的鐵劑包括琥珀酸亞鐵、右旋糖酐鐵等。?它們是防治因鐵的消耗或流失增加而導(dǎo)致的缺鐵性貧血的藥物。?新一代補(bǔ)鐵劑有血紅蛋白鐵、甘氯酸鐵、蘇氨酸鐵等有機(jī)鐵，有機(jī)鐵的生物利用度更

5、高，療效更好。?有研究表明，當(dāng)鐵充足的患者接受EPO治療時(shí)，儲(chǔ)存鐵與骨髓反應(yīng)有明顯的相關(guān)性。?這個(gè)結(jié)果說(shuō)明維持足夠的儲(chǔ)存鐵，可使患者在手術(shù)期間達(dá)到最佳的紅細(xì)胞生成反應(yīng)，有助于糾正術(shù)前及術(shù)后貧血。9術(shù)前凝血功能異常的治療?對(duì)確診或懷疑有凝血功能異?；颊撸瑧?yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備。?如患者需要補(bǔ)充凝血因子，則應(yīng)在術(shù)前準(zhǔn)備相應(yīng)血制品，如冷沉淀、新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物等。?如患者因治療或預(yù)防疾病需長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物，應(yīng)權(quán)衡其對(duì)凝血功能的影響和停藥的后果。10應(yīng)用抗凝藥物患者的圍術(shù)期準(zhǔn)備?用華法林完全抗凝后的患者?擇期手術(shù)?術(shù)前3天停

6、用華法林并每天監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值即INR?在INR＞2.0時(shí)靜脈注射或皮下注射肝素；?術(shù)前6小時(shí)停用肝素。?術(shù)前即刻測(cè)INR和APTT，如INR＜2.0，APTT＜2倍正常值開(kāi)始手術(shù)。?術(shù)后盡早重新開(kāi)始應(yīng)用華法林。?同時(shí)重新開(kāi)始應(yīng)用肝素并持續(xù)使用，直到INR處于治療性范圍。11應(yīng)用抗凝藥物患者的圍術(shù)期準(zhǔn)備?用華法林完全抗凝后的患者?急診手術(shù)?緩慢靜滴維生素K，0.5～2.0mg；?給予新鮮冰凍血漿，15ml/kg。此劑量可能需要重復(fù)使用以使凝血因子達(dá)可接受范圍。?在臨近手術(shù)前測(cè)INR，如INR＜2.0，APTT＜2倍正常值開(kāi)

7、始手術(shù)。12應(yīng)用抗凝藥物患者的圍術(shù)期準(zhǔn)備?用肝素完全抗凝的患者?擇期手術(shù)?術(shù)前6小時(shí)停用肝素；?在臨近手術(shù)前測(cè)APTT比值，如APTT＜2倍正常值，開(kāi)始手術(shù)；?術(shù)后一旦條件合適即重新開(kāi)始應(yīng)用肝素。13應(yīng)用抗凝藥物患者的圍手術(shù)期準(zhǔn)備?用肝素完全抗凝的患者?急診手術(shù)?考慮靜脈注射硫酸魚(yú)精蛋白使之逆轉(zhuǎn)：1mg魚(yú)精蛋白中和100單位肝素。?術(shù)前用于預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞的小劑量肝素注射很少需要停用。14減少出血措施?預(yù)防性應(yīng)用抗纖溶藥?如6-氨基己酸、氨甲環(huán)酸可顯著減少手術(shù)期間總失血量、輸血量和輸血率。?氨甲環(huán)酸是一種人工合成的

8、抗纖溶藥，價(jià)格低廉，不良反應(yīng)少。?目前推薦在開(kāi)胸心臟手術(shù)中氨甲環(huán)酸的最大用量是(50～100)mg/kg。?手術(shù)開(kāi)始前靜脈給予15mg/kg，隨后以每小時(shí)1mg/kg的速率靜脈滴注。15減少出血措施?應(yīng)用去氨加壓素?去氨加壓素（DDAVP）是合成的精氨酸加壓素類似物，它能夠提高血漿凝血因子