無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

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1、無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)20世紀(jì)末劃時(shí)代的手術(shù)，20世紀(jì)疝修補(bǔ)術(shù)的里程碑無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是２０世紀(jì)８０年代以來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種新的加強(qiáng)腹股溝管后壁的方法，即以移植生物合成材料來(lái)加強(qiáng)腹股溝管后壁。該手術(shù)設(shè)計(jì)科學(xué)、合理，符合正常腹股溝管的解剖、生理。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，它不但拓寬了手術(shù)適應(yīng)癥的范圍，具有創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，并發(fā)癥少,而且復(fù)發(fā)率低。深受廣大臨床外科醫(yī)生的喜愛(ài)和病人的歡迎，是未來(lái)疝外科的發(fā)展方向.該手術(shù)被稱為是20世紀(jì)末劃時(shí)代的手術(shù)，并被喻為是20世紀(jì)疝修補(bǔ)術(shù)的里程碑。開(kāi)放式無(wú)張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)目前常用的有平片修補(bǔ)手術(shù)，即:Lichtenstein手術(shù);巨大補(bǔ)片加強(qiáng)內(nèi)臟囊手術(shù)

2、，即GPRVS(giantprostheticreinforceofthevisceralsac);疝環(huán)充填式無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)(plugmeshherniarepair)。四百多年來(lái)疝外科的歷史總結(jié)：1、HenriFruchaud(6)關(guān)于腹股溝區(qū)的解剖理論，是目前疝外科修補(bǔ)手術(shù)的基石。主要有以下幾點(diǎn)：腹股溝區(qū)沒(méi)有橫紋肌纖維的支持。(2)腹股溝區(qū)的腹外斜肌無(wú)外科價(jià)值。(3)無(wú)橫紋肌纖維支持，以及精索和股血管通過(guò)該區(qū)使之成為腹壁的薄弱區(qū)。(4)腹橫筋膜在承受腹內(nèi)壓時(shí)是完整緊密的。(5)恥骨肌孔(即Fruchaud孔)是深層的薄弱區(qū)，該區(qū)僅以一層腹橫筋膜抵抗腹腔內(nèi)壓力。因此，腹股溝區(qū)的薄弱結(jié)

3、構(gòu)和腹橫筋膜的缺損被認(rèn)為是疝發(fā)生的根夲原因。2、疝修補(bǔ)手術(shù)的原則得到廣泛認(rèn)同隨著對(duì)腹股溝解剖的深入認(rèn)識(shí)以及手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)的積累，一些疝修補(bǔ)手術(shù)的原則得到了廣泛的認(rèn)同，①修補(bǔ)時(shí)盡量保持腹股溝部正常的解剖生理，即盡量縫合同一層次的結(jié)構(gòu)，保持其原有的生理功能：②肌肉組織不應(yīng)與肌腱一起縫合，正常肌肉不會(huì)與肌腱或筋膜牢固結(jié)合；③修補(bǔ)術(shù)的縫合不可有張力，良好的組織愈合過(guò)程必須有纖維細(xì)胞反應(yīng)和適當(dāng)?shù)难鹾?，用粗絲線將兩層組織強(qiáng)行縫合在一起，可因缺血缺氧導(dǎo)致愈合不佳。因此，現(xiàn)代疝修補(bǔ)手術(shù)的改進(jìn)要點(diǎn)在于最大限度地不干攏腹股溝區(qū)的正常解剖結(jié)構(gòu)及修補(bǔ)的無(wú)張力性。3.疝外科學(xué)前輩的辛勤探索及傳統(tǒng)手術(shù)的不足腹外疝

4、的手術(shù)基礎(chǔ)是基于對(duì)人體局部解剖及病理狀態(tài)下相應(yīng)變化的認(rèn)識(shí)，任何一種手術(shù)都必須考慮到這種解剖學(xué)上的病理改變。針對(duì)性越強(qiáng)，手術(shù)效果就越好。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是外科最古老和最常見(jiàn)的手術(shù)之一。在16世紀(jì)前現(xiàn)代解剖學(xué)理論尚未建立時(shí)，腹股溝疝的手術(shù)均未在解剖學(xué)的基礎(chǔ)上施行。(Galen是最早采用疝囊結(jié)扎術(shù)治療斜疝的，但他僅在皮下環(huán)結(jié)扎疝囊，Lanfrance使用金屬線在外環(huán)口結(jié)扎疝囊)直到16世紀(jì)現(xiàn)代解剖學(xué)理論建立后，疝的手術(shù)才開(kāi)始遵循解剖學(xué)的基礎(chǔ)進(jìn)行(Pare采用通過(guò)腹股溝管，切除疝囊，用金屬線縫合疝囊頚)。經(jīng)過(guò)眾多優(yōu)秀的外科醫(yī)生數(shù)百年(300年)的努力，直到19世紀(jì)末才真正建立了現(xiàn)代腹股溝疝的外科

5、治療，如經(jīng)典的Bassini術(shù)式。自Bassini(1887)首創(chuàng)疝修補(bǔ)術(shù)以來(lái)，腹股溝疝的治療經(jīng)歷了100多年一個(gè)漫長(zhǎng)的演變過(guò)程。隨著人們對(duì)腹股溝疝的發(fā)生機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷提高，以及手術(shù)方式、治療經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)一步積累，腹股溝疝的修補(bǔ)術(shù)式也日臻完善，其中較為著名的有Halsted法(1889)、McVay法(1948)、Shouldice(1953)法等。100余年來(lái)盡管其總體療效尚稱滿意，但疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)和并發(fā)癥仍存在問(wèn)題。據(jù)報(bào)道，初發(fā)腹股溝疝的術(shù)后復(fù)發(fā)率約為10%，而復(fù)發(fā)性疝可高達(dá)20%，總的并發(fā)癥發(fā)生率也在7%-12%之間。傳統(tǒng)術(shù)式存在的不足1)都是用病人已有缺陷的鄰近組織進(jìn)行修復(fù)2)Ba

6、ssini手術(shù)無(wú)腹橫筋膜修補(bǔ)的要求。3)將聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶用粗絲線強(qiáng)行縫合以達(dá)閉合內(nèi)環(huán)及加強(qiáng)腹股溝管后壁的目的，這樣破壞了原有的生理解剖結(jié)構(gòu)，由于是兩種不同組織間的縫合，不易產(chǎn)生真正的愈合4)傳統(tǒng)術(shù)式強(qiáng)調(diào)聯(lián)合肌腱的縫合，而實(shí)際上真正的聯(lián)合肌腱僅見(jiàn)于3%--5%的病例，絕大多數(shù)為腹內(nèi)斜肌，將肌肉和腱膜有張力的縫合在一起，將致肌肉的切割與撕裂。5)Shouldice法強(qiáng)調(diào)腹橫筋膜修補(bǔ)，手術(shù)要求縫合在腹橫筋膜層、聯(lián)合肌腱膜層和腹外斜肌腱膜層，用雙重加固技術(shù)，即所謂疊瓦式縫合，其后壁的修復(fù)與加固可謂確實(shí)可靠。然而此術(shù)式只適用于腹橫筋膜依舊完整的的輕癥病人，手術(shù)技術(shù)的要求也較高,由于術(shù)者專業(yè)

7、程度及熟練程度不同使腹橫筋膜的疊瓦式縫合的松緊度掌握亦不相同，此外尚有學(xué)者認(rèn)為腹橫筋膜為一不同密度的組織層，質(zhì)地很薄甚至透明，強(qiáng)度差，因此、利用它作為修補(bǔ)材料是不可靠的。6)修補(bǔ)術(shù)留有的大量線結(jié)增加了術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的機(jī)會(huì)?？傊畟鹘y(tǒng)術(shù)式存在著一個(gè)共同缺陷，即修補(bǔ)部位的張力向題，把處于正常位置而又不是相同的組織結(jié)構(gòu)作強(qiáng)行拉攏、縫合、張力很大,除會(huì)導(dǎo)致病人局部不適外，更可怕的是造成局部組織缺血，膠原分解增加，導(dǎo)致腱膜韌帶的即時(shí)或延時(shí)撕裂，造成新的缺損