第三節(jié) 小于胎齡兒和大于胎齡兒

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1、第三節(jié)小于胎齡兒和大于胎齡兒一、小于胎齡兒小于胎齡兒（SGA）是指出生體重在同胎齡兒平均體重的第10百分位以下，或低于平均體重2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差的新生兒。有早產(chǎn)、足月、過(guò)期產(chǎn)小于胎齡兒之分。大部分小于胎齡兒是正常的，但從整體上來(lái)看，其圍生期死亡率以及出生后直至成人期發(fā)病率均明顯高于適于胎齡兒,尤其是出生體重在第3個(gè)百分位以下者。[病因]1．母親因素①孕母年齡過(guò)大或過(guò)小、身材矮小；②孕母營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重貧血。由營(yíng)養(yǎng)供給不足而影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育主要發(fā)生在孕晚期，因?yàn)樵性缙谔核锠I(yíng)養(yǎng)少，因此并不影響其生長(zhǎng)發(fā)育；

2、③缺氧或血供障礙：如原發(fā)性高血壓、晚期糖尿病、妊娠高血壓綜合征、慢性肺、腎疾患，居住在海拔較高處等，均可因子宮、胎盤(pán)血流減少而影響胎兒生長(zhǎng)；④孕母吸煙、吸毒，應(yīng)用對(duì)胎兒有損傷的藥物、接觸放射線(xiàn)等。2．胎兒因素①雙胎或多胎；②染色體疾?。喝?1—三體綜合征；③先天性畸形；④慢性宮內(nèi)感染：如風(fēng)疹、巨細(xì)胞病毒、弓形蟲(chóng)等感染，尤其當(dāng)感染發(fā)生在孕早期、胎兒發(fā)育關(guān)鍵時(shí)刻，可引起胎兒某些器官細(xì)胞破壞而致宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩。3．胎盤(pán)和臍帶因素①胎盤(pán)功能不全如小胎盤(pán)、胎盤(pán)絨毛梗死或血管瘤、大血腫、慢性胎盤(pán)早剝等。②雙胎

3、輸血如發(fā)生在妊娠早、中期，供血兒即發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良。③臍帶附著異常、雙血管臍帶等。4.內(nèi)分泌因素胰島素樣生長(zhǎng)因子（insulin—likegrowthfactor，IGFs，尤其是IGF—1），及胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白（1GFBPs）對(duì)胎兒生長(zhǎng)起中樞性調(diào)節(jié)作用；另外，甲狀腺素、胰島素等激素對(duì)胎兒生長(zhǎng)也極為重要，任何一種激素先天性缺陷均可致胎兒生長(zhǎng)遲緩。[臨床分型]根據(jù)重量指數(shù)[出生體重（g）X100／出生身長(zhǎng)3（cm3）]和身長(zhǎng)頭圍之比可分為勻稱(chēng)型和非勻稱(chēng)型。1．勻稱(chēng)型此型常由染色體異常、遺傳代謝

4、性疾病、先天性感染所致。由于損傷發(fā)生在孕早期，故引起胎兒各器官細(xì)胞有絲分裂受阻、細(xì)胞數(shù)目減少，但仍保持有相當(dāng)正常的細(xì)胞體積?；純撼錾鷷r(shí)頭圍、身長(zhǎng)、體重成比例減少，體型勻稱(chēng)。重量指數(shù)>2．00（胎齡≤37周），或>2．20（胎齡>37周）；身長(zhǎng)與頭圍之比>1．36。2．非勻稱(chēng)型此型常由孕母血管性疾病所致胎兒生長(zhǎng)發(fā)育必需物質(zhì)（如氧氣、營(yíng)養(yǎng)）供給缺乏。由于損傷發(fā)生在妊娠晚期，胎兒大部分器官已發(fā)育，故各器官細(xì)胞數(shù)目正常，但細(xì)胞體積縮小，損傷為可逆性，一旦營(yíng)養(yǎng)供給充足，受累細(xì)胞可恢復(fù)正常大小。出生時(shí)患兒身

5、長(zhǎng)、頭圍正常，但皮下脂肪消失，呈營(yíng)養(yǎng)不良外貌。重量指數(shù)<2．00（胎齡≤37周）或<2．20（胎齡>37周）；身長(zhǎng)與頭圍之比<1．36。[并發(fā)癥]1．圍生期窒息：小于胎齡兒在宮內(nèi)常處于慢性缺氧環(huán)境中，故常并發(fā)圍生期窒息，且多留有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。2．先天性畸形：染色體畸變和慢性宮內(nèi)感染可引起各種先天性畸形。3．胎糞吸人：由于宮內(nèi)缺氧、腸蠕動(dòng)增加和肛門(mén)括約肌松弛，常有胎便排人羊水，胎兒可在產(chǎn)前或產(chǎn)程中吸人污染胎糞的羊水，引起胎糞吸人綜合征。4．低血糖：肝糖原貯存減少；糖異生底物如脂肪酸和蛋白質(zhì)缺乏，

6、糖異生酶活力低下；胰島素水平相對(duì)較高，而兒茶酚胺水平較低；出生時(shí)如有缺氧情況，使糖原貯存更趨于耗竭，極易發(fā)生低血糖。非勻稱(chēng)型由于腦與肝之比相對(duì)較大，更易發(fā)生低血糖。5．紅細(xì)胞增多癥—高粘滯度綜合征：胎兒宮內(nèi)慢性缺氧，引起紅細(xì)胞生成增多。據(jù)統(tǒng)計(jì)，足月小于胎齡兒中50％紅細(xì)胞壓積>60％，17％>65％。紅細(xì)胞增多可引起血粘稠度增高而影響組織正常灌注，導(dǎo)致全身各器官受損，臨床上出現(xiàn)一系列癥狀體征：如呼吸窘迫、青紫、低血糖、心臟擴(kuò)大、肝大、驚厥、黃疸等。[治療]1．有圍生期窒息者生后立即進(jìn)行復(fù)蘇。2．

7、注意保暖。有條件者置人暖箱中，維持體溫在正常范圍，減少能量消耗。3．盡早開(kāi)奶，預(yù)防低血糖。注意監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，并給予治療（詳見(jiàn)本章第十六節(jié)）。能量不足者可給予部分靜脈營(yíng)養(yǎng)。4．癥狀性紅細(xì)胞增多癥—高粘滯度綜合征如靜脈血紅細(xì)胞壓積>0．7（70％）可進(jìn)行部分換血治療。[預(yù)后]1．長(zhǎng)期預(yù)后與病因、宮內(nèi)受損發(fā)生的時(shí)間及持續(xù)時(shí)間有關(guān)。其圍生期死亡率是適于胎齡兒的10倍，圍生期窒息和合并致命性先天性畸形是引起死亡的兩個(gè)首要因素。2．大部分小于胎齡兒出生后體重增長(zhǎng)呈追趕趨勢(shì)，隨后身長(zhǎng)也出現(xiàn)快速增長(zhǎng)

8、階段，生后第2年末達(dá)到正常水平，體格、智力發(fā)育正常。3．約8％出生體重或身長(zhǎng)小于第3個(gè)百分位者出現(xiàn)終身生長(zhǎng)落后，但最近研究發(fā)現(xiàn)，生長(zhǎng)激素治療可獲得滿(mǎn)意的身高。宮內(nèi)感染、染色體疾病等所致嚴(yán)重宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩者可能會(huì)出現(xiàn)終身生長(zhǎng)、發(fā)育遲緩和不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如學(xué)習(xí)、認(rèn)知能力低下，運(yùn)動(dòng)功能障礙、甚至腦癱等。4．生后發(fā)病率高，如易患非胰島素依賴(lài)性糖尿病、脂質(zhì)代謝病及心血管疾病等。[預(yù)防]1．加強(qiáng)孕婦保健，避免一切不利于胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)的因素。2．加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩，并對(duì)孕母進(jìn)行治