常見(jiàn)疾病病因與治療方法-腦出血

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1、第四節(jié)腦出血(intracerebralhemorrhage，ICH)腦出血腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血;占全部腦卒中10%～30%。高血壓性ICH大多數(shù)發(fā)生在基底節(jié)的殼核及內(nèi)囊區(qū)，約占腦出血的70%(圖6-9)，腦葉、腦干及小腦齒狀核區(qū)各占10%。殼核出血常侵入內(nèi)囊和破入側(cè)腦室，使血液充滿腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔；丘腦出血常破入第三腦室或側(cè)腦室，向外損傷內(nèi)囊；腦橋或小腦出血可直接破入到蛛網(wǎng)膜下腔或第四腦室。病因及發(fā)病機(jī)制1、病因約半數(shù)ICH是高血壓所致，以高血壓合并小動(dòng)脈硬化最常見(jiàn)；2、其他

2、病因：抗凝或溶栓治療，腦動(dòng)脈粥樣硬化，腦動(dòng)脈炎、硬膜靜脈竇血栓形成、夾層動(dòng)脈瘤、原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤、梗死性腦出血等；3、多發(fā)性腦出血：通常繼發(fā)于腦淀粉樣血管病、血液病、血管炎或竇靜脈閉塞性疾病。血小板減少性紫癜腦淀粉樣血管病變腦出血腦淀粉樣血管病變:剛果紅染色呈橘紅色（二）發(fā)病機(jī)制1、長(zhǎng)期高血壓：導(dǎo)致腦內(nèi)小動(dòng)脈或深穿支動(dòng)脈壁纖維素樣壞死或脂質(zhì)透明樣變性、小動(dòng)脈瘤或微夾層動(dòng)脈瘤形成，當(dāng)血壓驟然升高時(shí)，血液自血管壁滲出或動(dòng)脈瘤壁直接破裂，血液進(jìn)入腦組織形成血腫。高血壓引起遠(yuǎn)端血管痙攣、導(dǎo)致小血管缺氧、壞

3、死及血栓形成。2、主要出血部位：腦內(nèi)動(dòng)脈壁薄弱，中層肌細(xì)胞及外膜結(jié)締組織均少，且缺乏外彈力層，隨年齡增長(zhǎng)及病變加重，腦內(nèi)小動(dòng)脈變得彎曲呈螺旋狀，使深穿支動(dòng)脈；自大腦中動(dòng)脈近端呈直角分出的豆紋動(dòng)脈，受高壓血流沖擊易發(fā)生粟粒狀動(dòng)脈瘤，是腦出血最好發(fā)部位，故其外側(cè)支被稱(chēng)為出血?jiǎng)用}。高血壓性腦出血通常在30分鐘內(nèi)停止，致命性出血可導(dǎo)致死亡。近年來(lái)利用頭CT對(duì)腦出血進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)20%～40%病后24小時(shí)內(nèi)血腫繼續(xù)擴(kuò)大，為活動(dòng)性出血或早期再出血。病理基底節(jié)的殼核及內(nèi)囊區(qū):絕大多數(shù)高血壓性ICH發(fā)生，占腦

4、出血的70%，腦葉、腦干及小腦齒狀核區(qū)各占10%。殼核出血常侵入內(nèi)囊和破入側(cè)腦室，使血液充滿腦室系統(tǒng)蛛網(wǎng)膜下腔,丘腦出血常破入第三腦室或側(cè)腦室。向外可損傷內(nèi)囊；腦橋或小腦出血?jiǎng)t可直接破入到蛛網(wǎng)膜下腔或第四腦室。二、病理病理檢查可見(jiàn)，出血側(cè)半球腫脹、充血，血液可流入蛛網(wǎng)膜下腔或破入腦室系統(tǒng)；出血灶呈大而不規(guī)則的空腔，中心充滿血液或紫色葡萄漿狀血塊，周?chē)菈乃滥X組織，并有瘀點(diǎn)狀出血性軟化帶；血腫周?chē)哪X組織受壓，水腫明顯，血腫較大時(shí)顱內(nèi)壓增高，腦組織和腦室移位、變形，重者腦疝；幕上的半球出血，血腫向下

5、擠壓下丘腦和腦干，使之移位、變形和繼發(fā)出血，并常出現(xiàn)小腦幕疝；如下丘腦和腦干等中線結(jié)構(gòu)下移可形成中心疝；如顱內(nèi)壓增高極明顯或小腦大量出血可發(fā)生枕大孔疝。腦疝是各類(lèi)腦出血最常見(jiàn)的直接致死原因。急性期后血塊溶解，吞噬細(xì)胞清除含鐵血黃素和壞死的腦組織，膠質(zhì)增生，小出血灶形成膠質(zhì)瘢痕，大出血灶形成中風(fēng)囊。腦疝的類(lèi)型及后果：１.扣帶回疝（大腦鐮下疝）2.小腦天幕疝（海馬鉤回疝）3.小腦扁桃體疝（枕骨大孔疝）三、臨床表現(xiàn)（一）高血壓性腦出血1、年齡、性別及季節(jié)：常在50～70歲，男性略多見(jiàn)，冬春季發(fā)

6、病較多。2、病史：多有高血壓病史。3、前驅(qū)癥狀：通常在活動(dòng)和情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)生，多數(shù)病前無(wú)預(yù)兆，少數(shù)有頭痛、頭暈、肢體麻木等前驅(qū)癥狀。4、臨床癥狀：常在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，因出血部位及出血量不同而臨床特點(diǎn)各異。重癥發(fā)病時(shí)突感劇烈頭痛，瞬即嘔吐，數(shù)分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)入意識(shí)模糊或昏迷。大腦半球血供分布圖尸解可見(jiàn)狹長(zhǎng)的腦深穿支動(dòng)脈有粟粒狀動(dòng)脈瘤，其發(fā)生頻率依次為大腦中動(dòng)脈深穿支豆紋動(dòng)脈、基底動(dòng)脈腦橋支、大腦后動(dòng)脈丘腦支、供應(yīng)小腦齒狀核及深部白質(zhì)的小腦上動(dòng)脈分支、頂枕交界區(qū)和顳葉白質(zhì)分支。非高血壓性性ICH多位于

7、皮質(zhì)下，無(wú)動(dòng)脈硬化表現(xiàn)。2、基底節(jié)區(qū)出血約占全部腦出血的70%，殼核出血最常見(jiàn)，約占全部60%丘腦出血占全部的10%。出血常累及內(nèi)囊，并以?xún)?nèi)囊損害體征為突出表現(xiàn)，故又稱(chēng)內(nèi)囊區(qū)出血；殼核又稱(chēng)為內(nèi)囊外側(cè)型，丘腦又稱(chēng)內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血?；坠?jié)出血破入腦室手術(shù)后10天殼核出血丘腦出血內(nèi)囊出血（1）殼核出血：系豆紋動(dòng)脈尤其是其外側(cè)支破裂所致。突發(fā)的病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)缺失和同向性偏盲，雙眼球向病灶對(duì)側(cè)同向凝視不能，主側(cè)半球可有失語(yǔ)；出血最大可有意識(shí)障礙。出血量較小可僅表現(xiàn)純運(yùn)動(dòng)、純感覺(jué)障礙，不伴頭痛、嘔吐，與

8、腔隙性梗死不易區(qū)分。2、丘腦出血：由于丘腦膝狀體動(dòng)脈和丘腦穿通動(dòng)脈破裂所致。表現(xiàn)內(nèi)囊性三偏癥狀即突發(fā)對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙、偏盲。丘腦與殼核出血不同之處是：（1）上下肢癱瘓均等或基本均等，深淺感覺(jué)障礙，深感覺(jué)障礙突出；（2）特征性眼征：如上視障礙或凝視鼻尖、眼球偏斜或分離性斜視、眼球會(huì)聚障礙和無(wú)反應(yīng)性小瞳孔等；（3）意識(shí)障礙：多見(jiàn)且較重，出血波及下丘腦或破入第三腦室則出現(xiàn)昏迷加深、瞳孔縮小、去皮層強(qiáng)直等。（4）小量出血或出血局限于丘腦內(nèi)側(cè)：癥狀較輕；（5）丘腦中間腹側(cè)核受累：運(yùn)動(dòng)性