結(jié)直腸癌肝外轉(zhuǎn)移外科治療進(jìn)展.pdf

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1、·34·中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)2010年2月第4卷第1期ChinJOperProcGenSurg(ElectronicEdition),Feb2010,Vol4,No.1·綜述與講座·結(jié)直腸癌肝外轉(zhuǎn)移外科治療進(jìn)展申占龍葉穎江王杉結(jié)直腸癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的部位為肝臟,約占33%～60%,手術(shù)切除被認(rèn)為是唯一可能治愈結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的治療方法,結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)后5年生存率[1]達(dá)到14%～40%,成為普通外科醫(yī)生關(guān)注的熱點(diǎn)。但是結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移部位中超過(guò)半數(shù)為肝外轉(zhuǎn)移或肝轉(zhuǎn)移合并肝外轉(zhuǎn)移,其中肝外轉(zhuǎn)移常帶來(lái)癥狀,嚴(yán)重影響了

2、患者生活質(zhì)量,而且雖然手術(shù)治療是肝轉(zhuǎn)移癌的首選治療方法,但是不可切除的肝外轉(zhuǎn)移是肝轉(zhuǎn)移癌手術(shù)禁忌證,因此,肝外轉(zhuǎn)移癌的治療日趨被普通外科醫(yī)生所關(guān)注。肝外轉(zhuǎn)移癌較常見(jiàn)的部位為肺、腦、卵巢、骨、腎上腺等,現(xiàn)將結(jié)直腸癌肝外轉(zhuǎn)移治療進(jìn)展綜述如下。一、肺轉(zhuǎn)移[2]肺是結(jié)直腸癌最常見(jiàn)肝外轉(zhuǎn)移部位,發(fā)生率為10%～25%,如果不加以治[3]療,其中位生存時(shí)間不超過(guò)10個(gè)月,僅有5%的患者可以生存5年以上。1944[4]年Blalock報(bào)道了第1例結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移成功手術(shù)切除的病例,開(kāi)創(chuàng)了結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移外科治療的先河,此后很多單位也相繼報(bào)

3、道了結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移外科治療的成功經(jīng)驗(yàn)。目前對(duì)于肺孤立轉(zhuǎn)移灶,外科手術(shù)切除被認(rèn)為唯一有效的治療方[5]法,而且隨著外科治療經(jīng)驗(yàn)的積累,更多的外科專家認(rèn)為只要肺轉(zhuǎn)移灶可以完全切除,即使轉(zhuǎn)移瘤為多發(fā),也建議進(jìn)行手術(shù)治療。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,外科手術(shù)治療5[628]年生存率可達(dá)22.0%～48.0%。但結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的同時(shí)多伴有其他部位[9][10]轉(zhuǎn)移,其中可切除肺轉(zhuǎn)移灶的患者只占1%～2%,1965年Thomford等對(duì)肺轉(zhuǎn)移灶切除手術(shù)適應(yīng)證做了限定:(1)患者必須能夠耐受手術(shù)治療;(2)原發(fā)癌已控制;(3)無(wú)其他部位轉(zhuǎn)移灶;(4)

4、X線檢查肺轉(zhuǎn)移灶局限于肺部。2009年NCCN對(duì)結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的手術(shù)適應(yīng)證提出下列標(biāo)準(zhǔn):(1)依據(jù)病變的解剖和侵犯范圍可以完全的切除病變并且保留足夠的肺功能;(2)原發(fā)癌已經(jīng)被根治性切除;(3)可切除的肺外轉(zhuǎn)移性病變并不是肺轉(zhuǎn)移灶切除的絕對(duì)禁忌證;(4)部分患者肺轉(zhuǎn)移灶的再次復(fù)發(fā)仍然可以考慮手術(shù)治療。結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的手術(shù)方式取決于腫瘤的部位、大小、范圍。術(shù)中仔細(xì)探查十分重要,術(shù)前的檢查,包括X線、CT都有可能存在假陰性。對(duì)于手術(shù)范圍的選擇目前存在一些爭(zhēng)議,有的學(xué)者建議肺葉楔形切除術(shù),有的則建議肺葉切除,前者可能保留較多的

5、肺組織,特別是預(yù)計(jì)到這些患者可能會(huì)存在肺轉(zhuǎn)移灶復(fù)發(fā)時(shí),而后者可達(dá)到淋巴結(jié)清掃的效果。Ike[11]等建議:如果腫瘤是初次發(fā)現(xiàn)的孤立性病灶,則推薦較大范圍的手術(shù)方式如作者單位:100044北京大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科通信作者:申占龍,電子郵箱:senlong1977@163.com中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)2010年2月第4卷第1期ChinJOperProcGenSurg(ElectronicEdition),Feb2010,Vol4,No.1·35·肺葉切除等;如果肺轉(zhuǎn)移病灶是全身播散性腫瘤的一部分,則推薦小范圍的手術(shù)方

6、式如肺葉楔形切除等。結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)預(yù)后各家單位報(bào)道差別較大,[1,4]5年生存率在9%～78.7%。結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移灶手術(shù)治療預(yù)后可多個(gè)因素影[6]響,但不同因素對(duì)預(yù)后的影響目前仍存在較大爭(zhēng)議。Inoue等對(duì)128例結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移接受手術(shù)治療患者的預(yù)后進(jìn)行回顧性分析,5年生存率為45.3%,其臨床病例指標(biāo)與預(yù)后關(guān)系的單因素分析發(fā)現(xiàn),肺轉(zhuǎn)移灶數(shù)量、部位(單側(cè)/雙側(cè))、癌胚抗原(CEA)水平、肺門或縱膈有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及原發(fā)癌Dukes分期與患者預(yù)后密切相關(guān),進(jìn)一步多因素分析結(jié)果顯示:結(jié)直腸原發(fā)癌DukesA期和單側(cè)肺

7、轉(zhuǎn)[12]移是患者獲得良好預(yù)后的獨(dú)立影響因素。Lin等對(duì)63例結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行了轉(zhuǎn)移灶切除手術(shù),術(shù)后患者均接受了以52Fu為基礎(chǔ)的化療方案,5年總體生存率為43.9%,無(wú)病生存率為19.5%;預(yù)后影響指標(biāo)單因素分析發(fā)現(xiàn),肺轉(zhuǎn)移灶的切除方式(楔形切除/解剖型肺葉切除)、肺手術(shù)前是否存在肝臟轉(zhuǎn)移以及發(fā)生結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移的時(shí)間是影響患者預(yù)后的重要因素,而與患者年齡、性別、原發(fā)瘤TNM分期、CEA水平、肺轉(zhuǎn)移瘤大小、部位無(wú)關(guān);多因素分析結(jié)果顯示:肺轉(zhuǎn)移灶的切除方式和結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移發(fā)生時(shí)間是影響患者預(yù)后的兩大獨(dú)立危險(xiǎn)因素。[1

8、3]Rama等對(duì)61例結(jié)直腸癌肺轉(zhuǎn)移患者預(yù)后影響指標(biāo)進(jìn)行單因素分析發(fā)現(xiàn),腫瘤病理分期、CEA水平和肺轉(zhuǎn)移瘤單發(fā)或多發(fā)、術(shù)后是否輔助化療是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素,而患者性別、原發(fā)癌部位、是否有癥狀、肺轉(zhuǎn)移癌的大小與預(yù)后無(wú)關(guān);多因素分析則得出:肺轉(zhuǎn)移瘤單發(fā)/多發(fā)和CEA水平是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,單發(fā)和多發(fā)肺轉(zhuǎn)移癌3年