《肺動脈栓塞的治療》PPT課件

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1、肺動脈栓塞的治療定義肺栓塞：外源性栓子或來自靜脈及右心系統(tǒng)的內(nèi)源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起心肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征。肺梗死：發(fā)生肺出血或壞死者。肺梗死多發(fā)生在較大栓子阻塞肺動脈24~48小時，支配病灶的支氣管動脈同時受損的情況下。肺栓塞中發(fā)生肺梗死者不足10%。分類（歐洲心臟病學(xué)會肺栓塞工作組）大塊肺栓塞：栓塞2個肺葉或2個以上肺葉者，或栓塞少于2個肺葉但伴有休克或低血壓的患者（收縮壓≤90mmHg或血壓下降≥40mmHg持續(xù)50分鐘以上，而非由新發(fā)現(xiàn)的心律失常、低血容量和敗血癥所致）。非大塊肺栓塞：不屬于上述情況。次大塊肺栓塞：超聲心動圖表

2、現(xiàn)右心室運動減弱的非大塊肺栓塞患者。治療特點：臨床醫(yī)師常遇到并需及時處理的急癥之一正確治療者病死率為8%左右治療不當(dāng)者病死率高達(dá)25%~30%治療目的：渡過危急期縮小或消除血栓緩解栓塞引起的心肺功能紊亂防止再發(fā)治療方法一般治療及支持治療藥物治療介入治療外科治療治療方法的選擇主要取決于肺栓塞引起的病理生理改變，輕者需一般治療，重者需急救處理，酌情采用上述方法一般治療收入監(jiān)護(hù)病房，監(jiān)測生命體征及血氣分析絕對臥床胸痛嚴(yán)重者給予鎮(zhèn)痛藥物，如度冷丁、罌粟堿緩解肺動脈和冠狀動脈痙攣，給予阿托品0.5mg~1.0mg靜推解除氣道痙攣，可給予氨茶堿對存在肺動脈高壓和卵

3、圓孔未閉的病人，吸入一氧化氮可能逆轉(zhuǎn)右左分流，改善氧合作用。支持治療（呼吸及循環(huán)）呼吸支持：缺氧及低碳酸血癥PaO2＜60~65mmHg，且心排血量降低時，面罩或氣管插管給氧注意：機械通氣應(yīng)避免血流動力學(xué)方面的副作用，胸腔內(nèi)正壓可使靜脈回流減少、右心衰竭惡化。有建議使用低潮氣量（7ml/Kg），并給予低液體負(fù)荷。循環(huán)支持：血流動力學(xué)不穩(wěn)定低血壓或休克，可予多巴胺、阿拉明等，維持SBP≥90mmHg，多巴酚丁胺即可改善心功能，又可擴(kuò)張肺動脈，可作為一線藥物使用，維持心臟指數(shù)〉2.5L/min·m2，尿量＞50ml/min。心衰和心律失常，可予西地蘭、毒K

4、、利多卡因、維拉帕米等藥物。藥物治療溶栓治療抗凝治療溶栓治療優(yōu)點：溶解血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，使心衰、低血壓及休克等血流動力學(xué)紊亂情況迅速改善提高大塊肺栓塞患者的存活率，而對非大塊肺栓塞的患者，結(jié)果尚不明確有利于靜脈栓子的溶解，降低肺栓塞的復(fù)發(fā)率可阻止慢性肺血管阻塞的發(fā)生、發(fā)展，降低肺動脈高壓的發(fā)生率溶栓時間窗：癥狀發(fā)作后2周內(nèi)，2周以上者也可能有效溶栓治療的指征及原則指征：大塊肺栓塞超過2個肺葉血管肺栓塞伴休克原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起的循環(huán)衰竭者對于血壓正常、組織灌注正常而有臨床和超聲心動圖右室功能不全證據(jù)（如次大塊肺栓塞）的病人，如果沒有禁忌

5、證可以進(jìn)行溶栓治療原則：如沒有絕對禁忌證，所有大塊肺栓塞的病人都應(yīng)接受溶栓治療。既不是大塊又不是次大肺栓塞病人不應(yīng)接受溶栓治療。溶栓禁忌證絕對禁忌證:活動性內(nèi)出血;近期的自發(fā)性顱內(nèi)出血相對禁忌證:大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史（10天內(nèi)）2月內(nèi)缺血性中風(fēng)10天內(nèi)胃腸道出血15天內(nèi)嚴(yán)重外傷1月內(nèi)神經(jīng)外科或眼科手術(shù)控制不好的重度高血壓（SBP>180mmHg，DBP>110mmHg）近期心肺復(fù)蘇血小板<100，000/mm3妊娠感染性心內(nèi)膜炎糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變肝、腎疾病出血性疾病溶栓方案美國食品藥物管理局批準(zhǔn)的溶栓方案：鏈激酶負(fù)荷量25萬

6、IU/30min，繼10萬IU/h維持24小時靜脈滴注尿激酶負(fù)荷量4400U/kg/10min，繼2200U/kg/h維持12小時靜脈滴注rt-PA50~100mg/2h，持續(xù)靜脈滴注國內(nèi)常用的溶栓方案：尿激酶2萬IU/kg2小時靜脈滴注rt-PA50~100mg2小時靜脈滴注溶栓治療注意事項監(jiān)測：治療前應(yīng)檢查血型、血色素、血小板及凝血功能密切監(jiān)測病人有無出血表現(xiàn)?如有穿刺部位的出血，可壓迫止血?嚴(yán)重的大出血應(yīng)終止溶栓，并輸血或冰凍血漿?出現(xiàn)顱內(nèi)出血應(yīng)作為急診，迅速與神經(jīng)內(nèi)科或外科聯(lián)系，決定治療。并發(fā)癥及副作用：出血：血管穿刺部位出血，顱內(nèi)出血（1~9

7、%）其他：發(fā)熱、過敏、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛及頭痛，主要發(fā)生于用SK溶栓?？鼓委熆鼓委熓腔局委煼椒ǎ煞乐狗嗡ㄈl(fā)展和復(fù)發(fā)常用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素和華法林抗凝治療前應(yīng)測定基礎(chǔ)狀態(tài)下的凝血功能指標(biāo)APTT、PT及血常規(guī)，明確是否存在禁忌癥抗凝時程取決于臨床事件的類型和并存的危險因素?對于存在暫時性危險因素復(fù)發(fā)率低的病人，3~6個月?對于第一次發(fā)作后無預(yù)知的危險因素的病人，6個月?對于復(fù)發(fā)靜脈血栓栓塞應(yīng)進(jìn)行無限期抗凝治療，>2年抗凝治療的指征及禁忌癥指征：肺栓塞溶栓后不具肺栓塞溶栓指征者，單獨抗凝治療。禁忌癥：血小板減少活動出血凝血功能

8、障礙嚴(yán)重未控制高血壓近期手術(shù)者等對確診肺栓塞的病人多是相對禁忌證肝素及低分子肝素抗凝普通肝素：