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1、急性肺動脈血栓栓塞的診治溫州市人民醫(yī)院急診科主要內容基本概況易患因素輔助檢查診斷策略治療策略基本概況肺動脈栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺動脈血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺動脈血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺動脈病變基礎上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見于肺小動脈，并非外周靜脈血栓脫落所致
2、，臨床不易與肺栓塞相鑒別。肺栓塞與肺梗死肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應：肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時，中心肺動脈阻塞一般不引起肺梗死?；靖艣r深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過程中兩
3、個不同階段，統(tǒng)稱為VTE。PTE特點---“N個高”高發(fā)生率高漏診率高誤診率高死亡率高致殘率可預防性易患因素-強強易患因素（OR＞10）下肢骨折3個月內因心力衰竭、心房顫動或心房撲動入院髖關節(jié)或膝關節(jié)置換術嚴重創(chuàng)傷3月內發(fā)生過心肌梗死既往VTE脊髓損傷易患因素-中中等易患因素（OR2－9）膝關節(jié)鏡手術自身免疫疾病輸血中心靜脈置管化療慢性心力衰竭或呼吸衰竭應用促紅細胞生成因子激素替代治療體外受精感染（尤其呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染）炎癥性腸道疾病腫瘤口服避孕藥卒中癱瘓產后淺靜脈血栓遺傳性血栓形成傾向易患因素-弱弱易患因素（OR＜2）臥床>3天糖尿病高血壓久坐不動（如長時間乘車
4、或飛機旅行）年齡增長腹腔鏡手術（如腹腔鏡下膽囊切除術）肥胖妊娠靜脈曲張病理生理急性PTE導致肺動脈管腔阻塞，血流減少或中斷，引起不同程度的血流動力學和氣體交換障礙。輕者幾無任何癥狀，重者因肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，壓力超負荷導致右心室衰竭，是PE死亡的主要原因。臨床表現PTE缺乏特異性的臨床癥狀和體征，給診斷帶來一定困難，易被漏診。癥狀：呼吸困難、胸痛、咯血、腹痛、咳嗽、暈厥等。呼吸困難、胸痛、咯血稱為“肺梗死三聯征”，出現率不足20%。體征：呼吸加快、心動過速、DVT體征、發(fā)熱、面色蒼白。肺栓塞輔助檢查血液學檢查：D-D二聚體，肌鈣蛋白，BNP，血氣分析。心電圖、心臟超聲
5、、下肢深靜脈彩超。X線胸片、胸部CT平掃。CT肺動脈造影（CTPA）。DSA肺動脈造影。輔助檢查---D-D二聚體急性血栓形成時，凝血和纖溶同時激活，可引起血漿D二聚體的水平升高。D二聚體檢測的陰性預測價值很高，正常D二聚體水平往往可以排除急性PE或DVT。D二聚體水平升高的陽性預測價值很低，許多其他情況下也會產生纖維蛋白，如腫瘤、炎癥、出血、創(chuàng)傷、外科手術等。輔助檢查-生物學標志肌鈣蛋白：急性PE患者血清肌鈣蛋白的升高提示存在右心負荷過重/右心功能障礙、血流動力學不穩(wěn)定和心源性休克。BNP與NT-proBNP：也是診斷急性PE患者右室功能障礙有價值的標志物，能夠預測病死率和嚴重不
6、良事件，尤其是在血流動力學正常的患者。其陰性預測價值較高。輔助檢查-血氣分析動脈血氣分析：血氣分析的檢測指標不具有特異性，可表現為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧梯度[P(A-a)O2]增大及呼吸性堿中毒。但多達40％的患者動脈血氧飽和度正常，20％的患者肺泡-動脈血氧梯度正常。檢測時應以患者就診時臥位、未吸氧、首次動脈血氣分析的測量值為準。輔助檢查-心電圖心電圖：急性PE的心電圖表現無特異性異常。典型的SⅠQⅢTⅢ(即Ⅰ導聯S波加深，Ⅲ導聯出現Q/q波及T波倒置)。上述改變?yōu)榧毙苑蝿用}阻塞、肺動脈高壓、右心負荷增加、右心擴張引起，多出現于嚴重PE患者，僅出現在約20%的患者。
7、可表現為胸前導聯V1~V4ST段壓低和T波倒置（40%左右）。輕癥可以僅表現為竇性心動過速，見于約40％的患者。房性心律失常，尤其心房顫動也比較多見。典型的SⅠQⅢTⅢ只出現在約20%病人肺栓塞輔助檢查-超聲心動圖超聲心動圖診斷價值排除其他心血管疾病。在疾病初期起提示篩查作用。探查右心系統(tǒng)及外周靜脈有無血栓，對PE發(fā)病原因探源。評價右心功能，評價肺動脈收縮壓，檢測血流動力學變化。無創(chuàng)評價PE溶栓或抗凝治療效果，對預后做出評價。輔助檢查-超聲心動圖直接征象：發(fā)現肺動脈近
