圍術(shù)期合理用血免丁當(dāng)

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1、圍術(shù)期合理用血我們面臨的血源危機(jī)---需求急劇增加醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展危重病人手術(shù)高難度手術(shù)器官移植腫瘤手術(shù)量大幅度增加總量供不應(yīng)求，季節(jié)性“血荒”，結(jié)構(gòu)性“缺血”手術(shù)量的增加還有多大空間？13億中國人，年心臟手術(shù)量：15萬2億美國人，年心臟手術(shù)量：38萬飲食？人口增長？老齡化？國家醫(yī)療保障體系建立——對醫(yī)院意味著什么？溫總理：任內(nèi)完成中國城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的建立！美國：醫(yī)療保險支出占GDP的16%商業(yè)險、老年險、低收入險；（2009GDP：12794億美元）英國：國民健康保險＋商業(yè)險，占GDP10－15％；法國：公立醫(yī)

2、院免費，私立付費后“報銷”70－100％，占GDP12%；中國：？2009GDP:3339億美元醫(yī)療緊缺資源？藥品？設(shè)備？？醫(yī)院？？？醫(yī)生？？？？控制手術(shù)用血——刻不容緩問題問題一：術(shù)中輸血的醫(yī)囑由誰來下？1、麻醉醫(yī)生；2、手術(shù)醫(yī)生；問題二：你主要根據(jù)什么指標(biāo)決定是否輸血？1、根據(jù)出血量；2、根據(jù)血流動力學(xué)變化；3、根據(jù)HB/Hct改變；麻醉醫(yī)生的觀念更新掌握術(shù)中輸血的話語權(quán)！具備輸血相關(guān)知識和診斷設(shè)備！掌握出凝血機(jī)制的相關(guān)知識和鑒別診斷的手段！衛(wèi)生部2000年頒布《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》手術(shù)病人輸紅細(xì)胞適應(yīng)癥:血紅蛋

3、白>100g/L，可以不輸;血紅蛋白<70g/L，應(yīng)考慮輸;血紅蛋白70~100g/L之間，根據(jù)患者貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。對那些手術(shù)已經(jīng)完成,即使血紅蛋白只有80g/L左右,只要沒有出血危險或造血功能障礙,留待術(shù)后去恢復(fù)。2006年美國麻醉醫(yī)師聯(lián)合會輸血指南大量失血或出現(xiàn)器官缺血征象時監(jiān)測血紅蛋白或紅細(xì)胞壓積。血紅蛋白<60g/L，特別是急性貧血須輸入紅細(xì)胞。血紅蛋白>100g/L通常無須輸入紅細(xì)胞。血紅蛋白60~100g/L是否須輸血，應(yīng)根據(jù)是否存在進(jìn)行性器官缺血、進(jìn)行性出血、

4、血管內(nèi)容量不足和氧合不佳等危險因素決定。目前進(jìn)一步調(diào)整輸紅細(xì)胞指征目標(biāo)輸紅細(xì)胞指征：Hb<70g/L；Hct25%?30%降低Hb、Hct有諸多好處：①降低血粘度，利于微循環(huán)②刺激自身RBC的生成③減少血栓形成的機(jī)會知識的更新傳統(tǒng)觀念對我們的影響血液=血容量血壓不穩(wěn)要輸血失多少補多少病例一男性病人，58歲，70公斤，術(shù)前HB14g/L,全麻下行復(fù)雜性肝癌切除術(shù)，術(shù)中出血已經(jīng)1000ml，經(jīng)過擴(kuò)容治療（輸液：萬汶500ml、林格氏液1000ml、5%GS500ml），血壓與術(shù)前接近，心率120次/分，手術(shù)還沒完成。手

5、術(shù)醫(yī)生要求輸血。你怎么辦？？出血量與血紅蛋白的換算計算公式：血液總量≈7%～8%×體重（男性75毫升每公斤體重，女性70，小孩80）HCT≈3×Hb200ml全血制備1單位濃縮紅細(xì)胞1單位濃縮紅細(xì)胞體積＝110ml-120ml濃縮紅細(xì)胞的Hct≈0.70-0.90每輸一個單位紅細(xì)胞，可提升HB？出血量的計算患者體內(nèi)紅細(xì)胞總量＝70kg×75ml/kg×HCT＝（5250×14×3)/100＝2205ml1000ml血的紅細(xì)胞總量＝1000×HCT＝（1000×14×3)/100＝420ml血容量補充后，血液稀釋。H

6、B計算值＝（2205－420）×100/5250×3＝11.33病人根本不需輸血補充并維持血容量！該病例進(jìn)展手術(shù)撕裂下腔靜脈，瞬間（15分鐘內(nèi)）出血2000ml。血壓驟然下降至60/35mmHg。快速輸注萬汶1000ml，林格氏液2000ml。請示上級醫(yī)生，是否輸血？輸什么？輸多少？按照上述方法：計算結(jié)果為HB=7.03該考慮的問題一、是否輸血？1、HB已經(jīng)達(dá)到輸血指南的邊緣，考慮到即使腫瘤已經(jīng)切除，靜脈已經(jīng)修補好，還會后滲血，應(yīng)該輸血。2、失血時丟失大量凝血因子，故應(yīng)該補充血漿。3、為了留下診斷依據(jù)，必須做實驗室

7、檢查，包括：血常規(guī)（血小板計數(shù)）、凝血四項、生化、血氣。該考慮的問題二、輸多少？1、紅細(xì)胞每輸一個單位紅細(xì)胞，可提升HB？2、血漿血小板補充損失的凝血因子；血小板？3、繼續(xù)補充膠體，防止毛細(xì)血管滲漏三、輸血通道？四、其他：體溫？循環(huán)穩(wěn)定？輸血反應(yīng)？規(guī)格流速標(biāo)識24G22ml/min黃色22G35ml/min藍(lán)色20G60ml/min粉紅色18G100ml/min綠色16G210ml/min黑色14G315ml/min橘紅色手術(shù)中急性失血除非患者由于嚴(yán)重的心肺疾患而無法代償所失血量，否則不需輸血輸注晶體液或膠體液；除

8、非患者已有貧血，心肺功能障礙或失血持續(xù)不斷，否則不需輸注紅細(xì)胞提高膠體液的比例，快速恢復(fù)患者血容量，可能需要輸注紅細(xì)胞需要快速恢復(fù)患者血容量包括輸注紅細(xì)胞＞10g8g～10g6g～8g＜6g根據(jù)出血量/HB考慮輸血需求＜15％15％～30％30％～40％＞40%手術(shù)中大量輸血具體方案24h內(nèi)輸注?病人全身血容量3h內(nèi)替換病人循環(huán)血容量一半以上的輸血輸入的濃縮