《呼吸支持急診》PPT課件

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1、呼吸支持中一關(guān)開泮吸氣時(shí)：-胸內(nèi)Pressure?-腹內(nèi)Pressure?自然進(jìn)程的破壞：“呼吸泵”作用的喪失回心血量降低對(duì)左心和肺血管的壓力心排量CO?低血壓其他副作用……機(jī)械(正壓)通氣與心肺對(duì)抗（二）、分類法：根據(jù)觸發(fā)、限制和切換三個(gè)主要過程，由機(jī)器和病人結(jié)合來定義呼吸類型，目前主要分為四種通氣方式：控制(指令)通氣(ControlVentilation,CV)：輔助通氣(AssistedVentilation,AV)：支持通氣(SupportedVentilation,SV)：自主呼吸(SpontaneousBreath)：不同通氣方式與觸發(fā)、限制、切換關(guān)系的特點(diǎn)總結(jié)如下表：通氣方式

2、觸發(fā)變量（病人用力或機(jī)械定時(shí)）限制（吸氣流管理：流量或壓力）切換變量（容量、流量或時(shí)間）控制輔助支持自主機(jī)器病人病人病人機(jī)器機(jī)器機(jī)器病人機(jī)器機(jī)器病人病人輔助/控制模式(A/C):強(qiáng)制通氣臨床應(yīng)用：病人基本沒有自主呼吸或自主呼吸很弱的病人呼吸機(jī)根據(jù)臨床醫(yī)生的設(shè)定參數(shù)供氣：潮氣量或壓力流速和流速波形，或吸氣時(shí)間呼吸頻率觸發(fā)靈敏度由機(jī)器啟動(dòng)，也可由病人同步觸發(fā)啟動(dòng)通氣TimePressure一、呼吸衰竭的定義：迄今為止尚無公認(rèn)的定義多數(shù)學(xué)者同意呼吸功能損傷到氣體不能維持正常的動(dòng)脈血?dú)馑?，即有呼吸衰竭存在。通常血?dú)庠\斷是海平面、靜息狀態(tài)及呼吸空氣的情況下動(dòng)脈氧分壓（PaO2）＜60mmHg動(dòng)脈二氧

3、化碳分壓（PaCO2）＞55mmHg機(jī)械通氣的指征機(jī)器通氣的生理效應(yīng)是改善通氣、改善換氣及減少呼吸功耗（一）應(yīng)用指征：l呼吸衰竭一般治療方法無效者；l呼吸節(jié)律異?；蜃灾骱粑⑷趸蛳В籰呼吸衰竭伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙——臨床最直接指標(biāo)；lR：＞35～40次/分或＜6～8次/分；lPaO2＜60mmHg，尤其是吸氧后仍＜60mmHg；lPaCO2進(jìn)行性升高，PH動(dòng)態(tài)下降（＜7.25,特別是＜7.2者);（二）相對(duì)指征：l氣胸及縱隔氣腫未行引流者；l肺大泡；l低血容量性休克未補(bǔ)充血容量者；l嚴(yán)重肺出血；l缺血性心臟及充血性心力衰竭？（三）臨床應(yīng)用：l上述指征作參考，動(dòng)態(tài)觀察，如病情進(jìn)行性惡化，應(yīng)盡早上

4、機(jī)；l在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時(shí)，機(jī)器通氣無絕對(duì)禁忌癥；l撤機(jī)的可能性；l社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素；機(jī)械通氣的目標(biāo)CLINICAL臨床目標(biāo)：1.Reversehypoxemia改善低血氧癥2.Reverserespiratoryacidosis改善呼吸性酸度癥3.Relieverespiratorydistress減輕呼吸窘迫4.Preventorreverseatelectasis預(yù)防和改善肺不張5.Reverserespiratorymusclefatigue改善呼吸肌肉疲勞PRIMARY首要目標(biāo)：AvoidIatrogenicLungInjury避免醫(yī)源性肺損傷機(jī)械通氣須注意：提供呼吸支持為治

5、療引起呼吸衰竭的根本病因、誘因提供治療條件、機(jī)會(huì)和時(shí)間防止機(jī)械通氣對(duì)患者的損傷提供呼吸支持的同時(shí)，必須注意防止機(jī)械通氣對(duì)患者的損傷機(jī)械通氣的并發(fā)癥l通氣量不足；l通氣過度；l胃腸脹氣；l低血壓、休克；l肺氣壓傷（包括氣胸、縱隔氣腫、肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫等）、肺容積傷、肺萎陷傷及生物傷；l氧中毒；l肺部感染；二、通氣機(jī)常用參數(shù)的設(shè)置與調(diào)整l恰當(dāng)?shù)卣莆諜C(jī)械通氣適應(yīng)癥，要?jiǎng)討B(tài)觀察，要不失時(shí)機(jī)地盡早應(yīng)用呼吸機(jī);l上機(jī)時(shí)還應(yīng)考慮到撤機(jī)的可能性、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)因素；l恰當(dāng)?shù)卣莆蘸糜袆?chuàng)或無創(chuàng)通氣指征；l正確選擇和調(diào)整通氣機(jī)參數(shù)和通氣模式，對(duì)患者實(shí)施通氣治療。(一)、確定“治療終點(diǎn)”目標(biāo)值通氣機(jī)參數(shù)和通氣模式的

6、選擇應(yīng)該以明確的治療終點(diǎn)作為指導(dǎo)。必須避免簡(jiǎn)單地追求血?dú)庹槟繕?biāo)，這個(gè)治療終點(diǎn)不一定是血?dú)庹５?，但患者一般是可以耐受的?二)、“治療終點(diǎn)”目標(biāo)值嚴(yán)重低氧血癥的通氣目標(biāo)值：FiO2＜50%、PaO2＞60mmHg、SaO2＞90%(慢性呼衰可為PaO2＞55mmHg、SaO2＞85%)。高PaCO2血癥的通氣目標(biāo)值：對(duì)于慢性呼吸衰竭，只要PaCO2下降到60mmHg以下，pH≥7.30，可認(rèn)為達(dá)到目標(biāo)值。(三)、參數(shù)的設(shè)置與調(diào)整，須考慮下列問題：1.為病人提供多大的呼吸功？完全支持部分支持2.FiO2、PEEP需要多高才能提供適當(dāng)?shù)慕M織氧合？3.如何減輕或避免通氣相關(guān)肺損傷，實(shí)施肺保護(hù)通

7、氣策略:最佳PEEP小潮氣量（6~8ML/KG）使平臺(tái)壓不超過30~35cmH2O必要時(shí)實(shí)施允許性高碳酸血癥策略反比通氣使用減速波以能發(fā)揮自主呼吸作用的通氣模式進(jìn)行通氣(四)、通氣機(jī)常用參數(shù)設(shè)置如下：1．吸入氧濃度（FiO2）2．潮氣量（VT）3．頻率（f）4．吸氣流速(Flow)5．吸氣時(shí)間（或吸呼時(shí)比：I/E）6．同步觸發(fā)靈敏度(trigger—Sensitivity)7．呼氣末正壓（PEEP）8．通氣模