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1、COPD患者的呼吸支持治療首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院北京呼吸疾病研究所曹志新2004-10北京朝陽醫(yī)院BeijingChaoyangHospitalCOPD的定義慢性阻塞性肺疾病(ChronicObstructivePulmonaryDisease)本質(zhì)特點部分可逆、進行性發(fā)展的氣流受限病因肺對有害微?;驓怏w產(chǎn)生不適當(dāng)?shù)穆匝装Y反應(yīng)吸煙是主要危險因素呼吸支持治療的概念氧氣治療人工氣道的建立與管理機械通氣胸部物理治療痰液引流氣溶膠吸入…-呼吸支持技術(shù)是危重癥醫(yī)學(xué)中最重要的治療手段之一氧氣治療COPD患者氧療的原則低
2、氧伴CO2潴留型呼吸衰竭(Ⅱ型)以通氣障礙為主對氧療反應(yīng)較好低流量吸氧維持基本氧合避免過高的氧合對呼吸的抑制吸氧裝置的選擇Venturi面罩調(diào)節(jié)吸入氧濃度吸氧裝置-Venturi面罩Venturi面罩適用于需嚴(yán)格控制的持續(xù)低流量吸氧面罩內(nèi)氣流量吸入氧濃度人工氣道的建立與管理氣管內(nèi)導(dǎo)管的固定合適的深度隆突上2-4cm通過胸片或纖支鏡確認(rèn)可靠的固定不易脫出便于護理減少不適COPD患者氣管切開的時機經(jīng)喉插管>2周,并充分考慮病情的可逆性對患者生活質(zhì)量的影響重視氣管切開后氣道狹窄機械通氣呼吸功能不全或衰竭有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣模
3、式參數(shù)通氣策略COPD的病理改變(1)內(nèi)徑>2mm的中央氣道內(nèi)徑<2mm的外周氣道氣道纖維化和膠原沉積氣道狹窄、氣流受限肺實質(zhì)(呼吸性細(xì)支氣管、肺泡和毛細(xì)血管)結(jié)構(gòu)破壞、含氣量↑肺氣腫、肺彈性回縮力↓肺血管COPD的病理改變(2)COPD的病理生理改變氣道分泌物↑,纖毛功能↓氣流受限,肺過度充盈(hyperinflation)內(nèi)徑<2mm的外周氣道狹窄肺實質(zhì)改變氣體交換障礙V/Q失調(diào)肺動脈高壓導(dǎo)致肺心病全身影響COPD病理生理改變的臨床表現(xiàn)幾個相關(guān)概念肺過度充盈(pulmonaryhyperinflation)FR
4、C較預(yù)計值升高松弛容量(Vr,relaxationvolume)呼氣末,肺的彈性回縮力與胸廓的彈性牽拉力相等時的肺容量有時,規(guī)定FRC=Vr肺動態(tài)過度充盈(pulmonarydynamichyperinflation)呼氣末肺容量高于Vr“動態(tài)過度充盈”與“過度充盈”的關(guān)系從呼吸力學(xué)角度認(rèn)識COPD所致呼吸衰竭呼吸系統(tǒng)阻力↑氣道阻力↑彈性阻力?過度充盈的作用過度充盈的影響因素肺彈性回縮力減小氣道阻力升高呼氣時間短動態(tài)過度充盈的作用PEEPi吸氣功增加PVPEEPi呼氣相氣道動態(tài)萎陷1086420P氣道外=5cmH2
5、O31-1-3P跨氣道=呼氣相氣道動態(tài)萎陷使動態(tài)過度充盈及PEEPi加重動態(tài)過度充盈、PEEPi的不利影響吸氣功增加無效觸發(fā)COPD患者呼吸系統(tǒng)阻力↑在出現(xiàn)呼吸衰竭時主要表現(xiàn)為吸氣負(fù)荷↑動態(tài)過度充盈及PEEPi在其中起重要作用呼吸肌疲勞,無力導(dǎo)致通氣↓,出現(xiàn)呼吸衰竭COPD呼吸衰竭時正壓通氣策略改善動態(tài)過度充盈保證呼氣相時間控制性低通氣降低吸氣功耗PEEPTrigger恰當(dāng)?shù)奈鼩饬魉僮⒅厝?機協(xié)調(diào)呼吸機跟隨病人關(guān)于人-機協(xié)調(diào)ADVANCESINMECHANICALVENTILATION.TOBIN.NEnglJMe
6、d,2001,344,1986-96.關(guān)于通氣模式A/CMV√!PSV√SIMV√?BIPAP×關(guān)于撤機糾正急性呼吸衰竭的誘發(fā)因素上機期間使患者充分休息恰當(dāng)?shù)某窓C方法漸減參數(shù)(weaning)?自主呼吸試驗序貫撤機無創(chuàng)通氣在COPD所致急性呼吸衰竭中的應(yīng)用對COPD急性加重的治療最富于成功經(jīng)驗何時使用無創(chuàng)通氣?COPD急性加重早期插管上機后行序貫通氣策略