藥房調(diào)劑差錯原因分析及對策

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1、藥房調(diào)劑差錯原因分析及對策門診藥房窗口是體現(xiàn)醫(yī)院整體服務(wù)水平的一個重要崗位，不僅反映了藥劑科的整體管理水平、人員素質(zhì)、專業(yè)水準，而且直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，經(jīng)濟效益和社會聲譽。如何減少差錯事故的發(fā)生是提高服務(wù)質(zhì)量、防止醫(yī)療糾紛的重要因素。藥房調(diào)劑差錯在藥物治療中的發(fā)生機率及其負面影響越來越引起重視。調(diào)劑差錯的原因不能簡單歸咎于醫(yī)務(wù)人員的草率，而是當今社會快節(jié)奏和患者用藥過程的復(fù)雜性所致。應(yīng)把建立新的安全用藥系統(tǒng)放在首位，依靠政府和醫(yī)務(wù)界共同努力解決，加大投資和管理力度，著力收集與分析差錯事故案例，研究和探討減少差錯，提高患者用藥安全的措施。1調(diào)劑差

2、錯劑量不當：過量，劑量不足或給藥次數(shù)過多；給藥途徑錯誤；發(fā)錯患者；發(fā)出過期、變質(zhì)藥品；發(fā)藥數(shù)量不對；發(fā)錯藥品，或藥品正確但是標簽有誤；由于藥師在調(diào)配時看錯藥名或貼錯標簽，導(dǎo)致患者拿到的藥品與其治療無關(guān)或是不適宜患者的藥物；發(fā)出藥物劑型不對或含量規(guī)格不符；發(fā)出藥物時，未給予必要的口頭指導(dǎo)及書面指導(dǎo)或書寫太潦草導(dǎo)致誤解，從而導(dǎo)致患者再用藥時問、間隔及療程以及用藥方法上的錯誤；發(fā)出有配伍禁忌的藥品；發(fā)出不具有處方權(quán)的醫(yī)師為患者開的處方。2差錯原因分析2.1醫(yī)師的原因2.1.1處方書寫不完整：處方未注明患者的年齡、性別、科別，這樣調(diào)配人員不能明確患者的

3、服用劑量、劑型、聯(lián)合用藥是否合理，而導(dǎo)致患者用量不足，超量或用藥途徑錯誤。2.1.2書寫潦草：處方字跡不清，藥名難以辨認，而導(dǎo)致藥物品種混淆。2.1.3藥名寫錯：有的藥品名稱僅一字之差，容易混淆，如他巴唑與地巴唑。在上述例證中，他巴唑是用于治療甲狀腺功能亢進的藥物，地巴唑則用于降血壓。2.1.4劑量寫錯：有些藥物幾種不同劑量，但患者的病情不同，藥物用量不同。如阿司匹林大劑量(0.3g)主要用于解熱止痛，小劑量(50mg)主要作為抗血小板聚集藥物，抑制血小板聚集，降低血小板黏附率，阻止血栓形成。劑量錯誤達不到治療效果，會引起不良反應(yīng)，延誤病情。2

4、.1.5劑型寫錯：如將甲硝唑片寫成甲硝唑栓，栓劑主要用于婦科治療。2.1.6用法寫錯：如地高辛0.25mg寫成0.25g，劑量擴大了1000倍，這將使藥物在體內(nèi)蓄積，毒性增加，導(dǎo)致強心苷中毒，甚至死亡。2.1.7聯(lián)合用藥不合理：繁殖期殺菌劑和速效抑菌劑聯(lián)用，如阿莫西林和阿奇霉素。2.2調(diào)配中易出現(xiàn)的錯誤2.2.1藥品標簽、外包裝相似而發(fā)錯：藥劑人員憑印象發(fā)藥，沒有認真核對，造成差錯事故。2.2.2藥名相似而發(fā)錯：如有一患兒因消化不良，多酶片發(fā)成多慮平，造成患兒沉睡不醒等腦神經(jīng)傷害。2.2.3用法用量寫錯或有特殊用法的藥未加說明：如氟哌啶醇片每次

5、1mg，每天2次，錯寫成每次1片，每天3次，造成患者不自主的搖頭等錐體外系不良反應(yīng)。微生態(tài)制劑如雙岐三聯(lián)活菌片(金雙歧)，要求2-8℃下保存，服用時不宜以熱水送服，不宜與抗生素，鞣酸蛋白同服，以免殺滅菌株或減弱藥效，或錯開時間2h服用；服用膠體枸櫞酸鉍時，宜餐前0.5h服用，飲水量不宜過多，否則藥物不易形成薄膜覆蓋胃壁。2.2.4數(shù)量發(fā)錯：頭孢克肟膠囊0.1gX6片，錯發(fā)成6盒，造成患者大量誤服。2.2.5外用藥和內(nèi)服藥未分開裝：外用藥和內(nèi)服藥裝在一個方便袋中，造成患者誤服。如硫酸鎂粉溶于熱水中熱敷，具有消腫作用，患者誤服會導(dǎo)致腹瀉。2.2.6

6、呼叫患者姓名不清：藥房窗口外面一般情況下很嘈雜，發(fā)藥人員如果聲音小，呼叫患者姓名不清，造成患者拿錯藥品。2.2.7計算機的應(yīng)用：劃價人員劃錯價，藥房人員核實結(jié)草藥價時，受計算機的影響而拿錯藥。2.2.8分發(fā)過期、霉變的藥物：調(diào)劑人員沒有檢查藥品的質(zhì)量及有效期就發(fā)給患者，易造成嚴重后果。按照新的《藥品管理法》規(guī)定，銷售變質(zhì)的藥品按銷售假藥論處，銷售超過有效期的藥品按銷售劣藥論處。2.3產(chǎn)品的缺陷藥品標簽和包裝缺陷導(dǎo)致的用藥差錯占全部差錯報告的20％左右，外觀、包裝相似的藥品極易誤導(dǎo)藥師拿錯藥品，藥品標簽的濃度表示方法不多是劑型錯誤的原因之一，同種

7、藥物不同規(guī)格之間也常常引起用藥劑量差錯。3差錯對策3.1建立差錯報告系統(tǒng)定期發(fā)布用藥安全信息，以無記名自愿報告差錯隱患及事故，收集積累第一手資料。采取措施鼓勵報告，并承諾對報告人或當事人的信息保密。報告內(nèi)容及格式參照中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會編制的《用藥差錯報告表》。并由相關(guān)專業(yè)學(xué)會組織臨床醫(yī)學(xué)和藥學(xué)專家對差錯報告的內(nèi)容和危險因素進行研討。評價差錯事故與潛在傷害之間的因果關(guān)系，然后將信息向醫(yī)務(wù)人員或公眾進行專業(yè)指導(dǎo)性的宣傳和培訓(xùn)。3.2醫(yī)師書寫處方要規(guī)范處方診斷要填寫清晰、完整；患者年齡應(yīng)當填寫實際年齡；字跡清晰，不得涂改，如需修改，當在修改

8、處注明修改日期并簽名；藥品名稱寫藥品通用名；藥品的用法、用量應(yīng)當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)方法使用，特殊情況下需要超劑量使用時，應(yīng)當注明原因并再次簽名。