術后腦功能障礙1

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1、簡陽市人民醫(yī)院麻醉 尚子淇手術后腦功能障礙住院醫(yī)師讀書會3.0表現(xiàn)精神和情感改變意識恢復障礙蘇醒延遲神經損害一、精神和情感改變病因手術部位麻醉藥物術中知曉體外循環(huán)術前精神情感障礙精神創(chuàng)傷應激障礙老年患者其他1、手術部位麻醉手術后立即出現(xiàn)的精神和情感反應可能與手術部位有關,常見于呼吸道、乳腺及生殖系統(tǒng)等與情感關聯(lián)較密切的部位進行手術操作時,在麻醉蘇醒后即可出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定或興奮。2、麻醉藥物吸入麻醉藥物中乙醚最容易引起譫妄,安氟醚與異氟醚發(fā)生率中等。靜脈麻醉藥物中,氯胺酮所引起的情緒反應最為常見,術前患者焦慮所帶來的心理反應

2、在給藥后可出現(xiàn)幻覺或噩夢,持續(xù)到術后監(jiān)護病房,可引起術后躁動和較長時間的興奮癥狀。研究表明術前用藥如抗膽堿能藥物東莨菪堿與麻醉于術后興奮的發(fā)生率呈正相關。3、術中知曉術中淺麻醉狀態(tài)又使用了肌松藥物時,患者可回憶術中的片段,如果患者術前較緊張,又經歷術中知曉,術后可出現(xiàn)精神淡漠、沉默寡言,有時又會出現(xiàn)興奮、幻覺、噩夢,且可持續(xù)數(shù)日。4、體外循環(huán)術中空氣栓塞體外循環(huán)下進行心臟瓣膜置換、先天性缺損修補等操作時,氣栓發(fā)生的危險性較大,尤其當打開左心室操作時,微量空氣即可造成腦血管的栓塞,引起術后精神運動和神經功能障礙。據統(tǒng)計,體外

3、循環(huán)的時間越長,術后發(fā)生語妄、遺忘和注意力不集中等神經功能障礙的幾率越高。5、術前合并精神及情感障礙患者術前即過度緊張、對手術和麻醉風險的過度擔憂以及對術后可能造成的器官功能障礙承受力不足等,均可增加術后精神及情感障礙的發(fā)生。6、精神創(chuàng)傷應激障礙(PTSD)患者在意識清醒情況下經歷了嚴重創(chuàng)傷后出現(xiàn)一系列精神心理障礙,女性多見。PTSD經歷適當?shù)男睦碇委熆删徑狻?、老年患者老年患者在經歷較大的手術如全髖置換,心臟,動脈瘤等術后發(fā)生率較高,老年男性明顯高于老年女性,較多國外文獻稱這種癥狀為術后譫妄。美國危重病協(xié)會老年患者譫妄發(fā)

4、生率調查手術發(fā)生率(%)脊柱手術12雙膝關節(jié)置換41髖關節(jié)置換25股骨頸骨折65冠脈搭橋25~35腹主動脈瘤修補30心臟瓣膜手術50~678、其他兒童在麻醉和手術后更易發(fā)生性格、行為的改變,包括噩夢、遺尿、害怕黑暗、易激惹等,其發(fā)生率與是否使用有效的術前用藥以緩解緊張、恐懼心理有關。此外,患者術前若存在水電解質及酸堿平衡紊亂如低鈉、低氯血癥、高滲狀態(tài),術中長時間低氧、低灌注等,均會增加術后各種精神和情感反應的發(fā)生率。臨床表現(xiàn):1、分裂樣行為改變可發(fā)生在麻醉蘇醒即刻或清醒后24~48h期間,其表現(xiàn)包括抑郁、噩夢,可持續(xù)數(shù)日或

5、數(shù)周,表現(xiàn)的嚴重程度可因人而異。,2、麻醉后興奮常發(fā)生在麻醉蘇醒時,其特征性表現(xiàn)有煩躁、定向力障礙、哭喊、呻吟或無理性言語。3、心理改變發(fā)生在麻醉清醒之后一段時間,癥狀包括癡呆癥、神經官能癥(如焦慮狀態(tài)、抑郁及與焦慮有關的軀體癥狀)和精神病行為(如憂郁、自殺傾向、躁狂性抑郁癥、精神分裂癥、幻覺以及行為舉止的異常)等。通常將感覺(包括定向力)障礙、記憶、判斷和智力障礙、幻覺以及情感波動等癥狀統(tǒng)稱為腦綜合征(brainsyndrome)。麻醉手術后出現(xiàn)的腦綜合征常常是可逆的。4、特異性改變PTSD和老年患者譫妄表現(xiàn)很少在24小

6、時內出現(xiàn),往往經歷數(shù)日逐漸表現(xiàn)出來。PTSD主要表現(xiàn)在三個方面:反復經歷創(chuàng)傷過程,如噩夢內容與創(chuàng)傷有關;反應麻木;維持高度警覺(失眠)。老年患者主要變現(xiàn)為急性認知能力下降、意識障礙、注意力缺失、知覺異常(幻覺),急性發(fā)作,變化迅速。預防及處理(一)、重視術前隨訪通過術前隨訪,了解患者的心理狀態(tài),打消患者對麻醉、手術操作的顧慮,使之對外科手術操作所帶來的術后功能障礙,以及術后必要的醫(yī)療措施有充分的心理準備,對小兒病人術前訪問時,需要給予更大的熱情與關懷,盡量減少因手術暫時與親屬分開所引起精神創(chuàng)傷。(二)、合理進行術前用藥術前

7、給予適量阿片類鎮(zhèn)痛藥,可減少患者緊張與焦慮,有助于麻醉的平穩(wěn)蘇醒,減少麻醉后即時的興奮表現(xiàn)。由于抗膽堿類藥物可能與停止后即刻的興奮癥狀相關,對術前發(fā)現(xiàn)有可能發(fā)生精神和心理障礙的病人,應避免使用這類藥物。(三)、對癥處理對于術后即刻發(fā)生的精神和情感反應無需特殊藥物處理,加強護理,避免意外傷害。對嚴重的躁動等興奮反應可適量使用阿片類鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥物。對術后24h后發(fā)生的其他精神和情感反應需在積極治療原發(fā)疾病的同時,作好心理護理和治療。絕大多數(shù)病人會隨著疾病康復,而恢復到術前精神和心理狀態(tài)。二、意識恢復障礙(一)、麻醉藥物的殘余

8、效應1、藥物的殘余當血內麻醉藥濃度較高,病人仍處于較深的麻醉,是麻醉手術后蘇醒延遲最常見的原因。如嗜鉻細胞瘤或高血壓病人,因大量釋放兒茶酚胺,或降血壓藥物使用不當引起大幅度的血壓升高,如果此時沒有選用有效的擴血管藥物,而選擇加深麻醉控制血壓,則常導致術后蘇醒延遲。2.中樞神經系統(tǒng)(CNS)敏感性增加全麻

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