康諾利歐版你

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1、慢乙肝初治患者治療策略我們主要從以下三個(gè)方面進(jìn)行討論：一，慢乙肝優(yōu)化治療的必要性及意義；二，賀普丁?優(yōu)化治療方案；三，賀普丁?是慢乙肝初治患者的基礎(chǔ)用藥。停藥、復(fù)發(fā)、再治療、耐藥是否自行中斷過(guò)治療？如果是，是什么原因（多選）不規(guī)范停藥是我國(guó)臨床醫(yī)生面臨的一大難題v對(duì)全國(guó)110個(gè)城市741家醫(yī)院的684名肝病及感染科臨床醫(yī)師及其診治患者的臨床調(diào)查v僅30%左右的的患者在達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)后停藥慢乙肝治療目標(biāo)最大限度長(zhǎng)期抑制HBVDNA復(fù)制短期減少病毒復(fù)制減輕癥狀改善組織學(xué)狀態(tài)減輕炎癥及纖維化長(zhǎng)期延緩肝硬化的進(jìn)展減少肝癌的發(fā)生減少肝移植的需要改善患者的生存現(xiàn)有抗

2、病毒藥物單藥治療效果有待提高v各種抗病毒藥物單藥治療的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率低當(dāng)前慢性乙肝長(zhǎng)期抗病毒治療面臨的挑戰(zhàn)?長(zhǎng)期治療的療效問(wèn)題?安全性及長(zhǎng)期治療的依從性問(wèn)題?診斷及治療的成本問(wèn)題?臨床實(shí)踐與指南建議脫節(jié)的問(wèn)題中國(guó)指南推薦抗病毒優(yōu)化治療（2010版）2010年《慢性乙型肝炎防治指南》推薦1：v核苷(酸)類似物治療早期病毒學(xué)應(yīng)答情況，可預(yù)測(cè)其長(zhǎng)期療效和耐藥發(fā)生率1v強(qiáng)調(diào)早期病毒學(xué)應(yīng)答的重要性，并提倡根據(jù)HBVDNA檢測(cè)結(jié)果給予優(yōu)化治療1初治患者的賀普丁優(yōu)化治療方案低病毒載量1*高病毒載量2*24周評(píng)估早期應(yīng)答完全應(yīng)答HBVDNA陰轉(zhuǎn)繼續(xù)賀普丁單藥治

3、療每6個(gè)月監(jiān)測(cè)一次1聯(lián)合應(yīng)用阿德福韋酯治療1應(yīng)答不佳HBVDNA陽(yáng)性基線評(píng)估賀普丁單藥治療賀普丁+阿德福韋酯聯(lián)合治療2肝硬化2優(yōu)化治療是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，初治患者的賀普丁優(yōu)化治療方案可通過(guò)基線評(píng)估：低病毒載量載量者可選擇賀普丁單藥治療，治療至24周時(shí)評(píng)估早期應(yīng)答，如果是完全應(yīng)答，及HBVDNA陰轉(zhuǎn)，繼續(xù)賀普丁單藥治療可獲得良好療效。如果24周HBVDNA仍為陽(yáng)性，則聯(lián)合應(yīng)用無(wú)交叉耐藥藥物治療，如加用ADV優(yōu)化治療。對(duì)于基線高病毒載量或肝硬化的患者，則可選擇賀普丁+ADV初始聯(lián)合，以提高療效和降低遠(yuǎn)期的耐藥發(fā)生。賀普丁?初治HBeAg陽(yáng)性患者基線結(jié)合24周

4、應(yīng)答優(yōu)化長(zhǎng)期療效賀普丁?初治HBeAg陽(yáng)性患者，通過(guò)基線結(jié)合24周應(yīng)答優(yōu)化長(zhǎng)期療效好74例接受賀普丁?100毫克每天的HBeAg陽(yáng)性慢乙肝患者，持續(xù)治療5年，期間未發(fā)生治療中斷（包括血清學(xué)轉(zhuǎn)換后）和治療更改，評(píng)價(jià)這些患者的病毒學(xué)，血清學(xué)和生化學(xué)參數(shù)，研究顯示，在24周達(dá)到完全病毒學(xué)應(yīng)答（HBVDNA水平<103拷貝/毫升）的患者，繼續(xù)賀普丁?單藥治療5年后，80%患者HBVDNA陰轉(zhuǎn)，100%ALT復(fù)常；且90%的患者達(dá)到HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率這一滿意停藥終點(diǎn)。賀普丁?初治HBeAg陰性患者基線及24周治療應(yīng)答優(yōu)化長(zhǎng)期療效賀普丁?優(yōu)化治療48周療效20

5、11年APASL會(huì)議上最新公布了一組研究數(shù)據(jù)顯示，賀普丁?優(yōu)化治療的療效好。該研究納入187例HBeAg和ALT水平（≥2×ULN）陽(yáng)性的中國(guó)慢乙肝初治患者，接受賀普丁?初始治療。24周時(shí)檢測(cè)HBVDNA水平以決定下一步治療方案。如果HBVDNA陰轉(zhuǎn)，繼續(xù)賀普丁?單藥治療；反之，則加用阿德福韋酯（ADV）聯(lián)合治療。至第48周時(shí)，82.9%患者可獲HBVDNA陰轉(zhuǎn)率。基線高病毒載量者采用賀普丁?聯(lián)合阿德福韋酯治療提高療效2011年中國(guó)全科醫(yī)學(xué)上發(fā)表的研究指出：對(duì)于基線高病毒載量患者應(yīng)采取賀普丁?+ADV初始聯(lián)合治療可以提高療效。70例初治患者基線HBVD

6、NA>108copies/ml,聯(lián)合治療組ALT復(fù)常率為94.3%顯著高于賀普丁?單藥治療組的71.4%；聯(lián)合治療組88.6%患者實(shí)現(xiàn)了HBVDNA陰轉(zhuǎn)，而賀普丁?單藥治療組僅54.3%患者實(shí)現(xiàn)HBVDNA陰轉(zhuǎn)。因此，對(duì)于基線高病毒載量患者采用賀普丁?+ADV初始聯(lián)合治療能增強(qiáng)抗乙肝病毒的效果。早期應(yīng)答不佳難以實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期抗病毒治療早期應(yīng)答不佳，遠(yuǎn)期應(yīng)答率低，遠(yuǎn)期耐藥率高，因此，對(duì)于早期應(yīng)答不佳，需積極主動(dòng)干預(yù)，并盡早干預(yù)。如能在應(yīng)答不佳時(shí)聯(lián)合阿德福韋酯早期積極干預(yù)，可降低病毒耐藥，提高遠(yuǎn)期療效，減少和避免疾病進(jìn)展；但是，如果一味等待，待出現(xiàn)臨床耐藥時(shí)再采

7、取干預(yù)措施，會(huì)導(dǎo)致耐藥率增加，病毒學(xué)突破和復(fù)發(fā)，以及疾病進(jìn)展惡化，如失代償，進(jìn)展為肝硬化和HCC等。因此，早期干預(yù)是對(duì)耐藥更積極的管理。漸成共識(shí)：提早干預(yù)，節(jié)點(diǎn)前移耐藥臨床醫(yī)生的處理手段有兩種：1：換藥，2：加藥，目前有證據(jù)證實(shí)耐藥后換藥可使病毒學(xué)突破的發(fā)生比例增加，而加藥聯(lián)合治療療效更好。無(wú)論哪種手段都是在耐藥出現(xiàn)之后的挽救措施，是被動(dòng)的耐藥管理模式。如何做到預(yù)測(cè)耐藥并提前預(yù)防耐藥——早期聯(lián)合模式，即在耐藥出現(xiàn)前即根據(jù)患者的的應(yīng)答情況給予加藥聯(lián)合治療。初始聯(lián)合模式，針對(duì)特殊病人給與的治療策略，目的以減少耐藥，提高應(yīng)答率。這個(gè)圖常用來(lái)說(shuō)明聯(lián)合治療節(jié)點(diǎn)遷

8、移。節(jié)點(diǎn)前移，提高病毒學(xué)應(yīng)答率乙肝肝硬化患者采用賀普丁?聯(lián)合阿德福韋酯治療HBVDNA陰轉(zhuǎn)率更