肺栓塞心電圖表現(xiàn)及鑒別診斷課件

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1、肺栓塞心電圖表現(xiàn)及鑒別診斷北京安貞醫(yī)院張維君房芳肺栓塞心電圖變化幾乎所有有癥狀性急性肺栓塞患者，心電圖都會有不同程度的改變肺栓塞患者心電圖缺乏足夠的特異性，容易誤診為其它疾病，尤其是冠心病心肌缺血、心內(nèi)膜下心肌梗死肺栓塞典型的心電圖表現(xiàn)右心室負荷加重的表現(xiàn)：*SI加深，出現(xiàn)QⅢ及TⅢ倒置，即SIQⅢTⅢ*胸前導聯(lián)V1-4T波倒置，或完全性/不完全性右束支傳導阻滯肺栓塞心電圖表現(xiàn)*SI：一般指I導聯(lián)S波>1.5mm*中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院統(tǒng)計結(jié)果：急性肺栓塞患者其SI平均>1.9mm*我們統(tǒng)計了98年以來我院45名肺栓塞患者，其SI平均>1.3mm肺栓塞不典型的心電圖表現(xiàn)*S

2、AVL>1.5mm*正常情況下胸前導聯(lián)過渡區(qū)在V3導聯(lián)，肺栓塞患者由于右心室負荷過重，胸前導聯(lián)過渡區(qū)左移至V5導聯(lián)肺栓塞其它心電圖表現(xiàn)*電軸右偏*肢體導聯(lián)QRS波群低電壓（<5mm）*阜外醫(yī)院程顯聲認為還要留心觀察一些心電圖不典型或輕微的改變，如TV1-2倒置，SV1（或V3R-V5R）粗鈍挫折，也可能提示肺栓塞。心電圖在肺栓塞溶栓治療中的變化及意義*在溶栓治療前后當日做12導聯(lián)心電圖*結(jié)果：溶栓后心電圖T波發(fā)生普遍倒置或在原有T波改變基礎(chǔ)上進一步加重*T波倒置主要發(fā)生在II、III、aVF及V1-4導聯(lián)溶栓治療后心電圖改變的原因*肺栓塞發(fā)生后右室壓逐漸升高，右冠脈灌注壓

3、下降，導致心肌，尤其是心內(nèi)膜下心肌缺血，因此心電圖表現(xiàn)出心肌供血不足的表現(xiàn)。*GoldFL等研究發(fā)現(xiàn)，急性肺栓塞時肺動脈壓力上升，一定程度上增加了右冠脈的血流，以適應右室作功的增加。*因此，溶栓成功后，肺動脈壓力下降，右冠狀動脈血流明顯減少，造成右心室心肌缺血，特別是心內(nèi)膜下心肌供血不足加重。結(jié)論心電圖的動態(tài)演變也可以作為溶栓是否有效的一個標志心電圖在肺栓塞診斷中的價值*典型表現(xiàn)：可以幫助診斷。*不典型表現(xiàn)：對于既往無慢性肺部疾患及心臟疾病的患者也有重要的意義。*不典型或改變輕微，甚至心電圖報告“正?！被蛘摺按笾抡！闭?，也應仔細觀察，結(jié)合臨床癥狀做出判斷。鑒別診斷肺栓塞心

4、電圖表現(xiàn)酷似冠心病心肌缺血，也容易與陳舊性心肌梗死混淆。鑒別1.病史：深靜脈血栓2.癥狀：典型胸痛？還是呼吸困難？3.體征：P2亢進急性肺栓塞與急性心肌梗塞鑒別典型急性肺栓塞與急性透壁性心肌梗塞不難鑒別急性肺栓塞容易誤診為急性心內(nèi)膜下心肌梗塞急性肺栓塞與急性心肌梗塞鑒別相同點：1.癥狀：胸痛、心悸、氣短、胸部不適2.心電圖：年齡較大的急性肺栓塞或者復發(fā)性肺栓塞患者，其心電圖II、III、aVF導聯(lián)ST段、T波改變，甚至V1-4導聯(lián)出現(xiàn)“冠狀T”，容易誤診為急性心內(nèi)膜下心梗3.心肌酶：15%急性肺栓塞者有LDH升高不同點：癥狀：急性肺栓塞者伴有呼吸困難心電圖：肺栓塞除有ST-

5、T改變外，還有心電軸右偏及SIQⅢTⅢ，且這些改變常在1--2周內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)或消失心肌酶：急性心梗多有CK及CK-MB升高血氣：肺栓塞時多有PCO2及PO2等變化放射性核素：肺栓塞時V/Q不匹配而急性心內(nèi)膜下心梗無V/Q不匹配診斷程序如下表心電圖異常血氣異常鑒別診斷考慮肺栓塞D--Dimer<500ug/l除外肺栓塞>500ug/l1.下肢靜脈檢查---評價深靜脈2.超聲心動---評價心功能核素肺通氣---灌注或者Sct陰性不能確定陽性肺動脈造影臨床懷疑肺栓塞（癥狀、體征）