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《護理記錄缺陷的原因分析及其改進對策》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、護理記錄缺陷的原因分析及其改進對 護理記錄是指患者在住院期間，護士按照護理程序?qū)颊邔嵤┱w護理過程中的客觀、真實、及時、全面、準確、動態(tài)的記錄，是護理人員對患者的病情觀察和實施護理活動的原始文字記載[1]?！夺t(yī)療事故處理條例》第10條規(guī)定，患者有權(quán)復印病歷資料中的體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)麻醉記錄單、護理記錄單等，它們記載了患者接受治療和護理的全過程，在醫(yī)療事故和糾紛的處理中具有法律意義，是重要的法律文書。因此，護理文書的書寫質(zhì)量已成為衡量醫(yī)院護理和管理水平的重要依據(jù)。為此，筆者對現(xiàn)階段護理記錄書寫中存在的
2、缺陷及其原因進行分析，并提出改進對策，綜述如下。 一。護理記錄書寫缺陷 1護理記錄不及時、不完整護理記錄的及時性體現(xiàn)在有問題時隨時記錄，病情變化隨時記錄，特殊檢查、治療、用藥及手術(shù)前后隨時記錄，沒有記錄就等于沒有進行護理。但在日常工作中，護士忙于完成各種治療和常規(guī)護理工作，不能將病情變化、護理活動及時記錄，常常在臨下班前回顧性地進行記錄，造成記錄不及時、漏記甚至無記錄現(xiàn)象，使得護理記錄的價值失真，當發(fā)生醫(yī)療糾紛時則不能提供有利的證據(jù)。如1例慢性支氣管炎合并肺心病患者，夜班護士予以吸痰5次，均未及時記錄
3、，當患者凌晨死于窒息時，家屬指控護士夜間沒有及時吸痰?！ ?護理記錄的真實性存在缺陷真實性是護理記錄的基本要求。有時為了提高病歷表面質(zhì)量或應付檢查，將沒有實施的護理措施和沒有及時評價的護理效果虛構(gòu)于記錄中，如在護理記錄中每日為患者做口腔護理3次，而實際只做了1次。在當今患者家屬陪伴率高達100%的狀況下，護士的各項操作落實與否，是否巡視病房，都在家屬的監(jiān)督之下。另一種情況是在《護理記錄書寫規(guī)范》中明確規(guī)定了正確的修改格式后，護理人員對可以修改的內(nèi)容加以擴大，甚至將某些實質(zhì)性的內(nèi)容加以修改，如患者咯血量下級
4、護士記錄為300ml,上級護士修改為100ml，這種實質(zhì)性的修改，上級護士須提供可靠證據(jù)，否則在涉及法律訴訟時會降低醫(yī)療文書的真實性和可信度?！ ?護理記錄與醫(yī)療記錄不一致護理記錄是病歷的重要組成部分，必須與醫(yī)療記錄一致。出現(xiàn)醫(yī)護記錄不一致表現(xiàn)為：①病情判斷差異。如1例顱腦外傷病歷中醫(yī)生記錄為患者神志昏迷，而護理記錄為意識清楚；②護理體檢不全面。醫(yī)生記錄甲狀腺有2個2cm×2cm的腫塊，而護理記錄為1個1cm×2cm腫塊；③病情變化時間、患者主訴內(nèi)容記載不同。如急性闌尾炎病歷中，醫(yī)生病程記錄為“患者轉(zhuǎn)移性
5、右下腹痛4h，伴惡心，無嘔吐”，而護理記錄中記載“患者轉(zhuǎn)移性右下腹痛74h，伴惡心，嘔吐胃內(nèi)容物2次”。這種不一致可導致醫(yī)療糾紛。 4護理記錄與其它護理文書記錄不一致護理記錄要求科學記錄護理過程，用簡潔規(guī)范的方式表達準確的意義，避免出現(xiàn)同一病歷自相矛盾的現(xiàn)象。如體溫單上記錄“離院”、“請假”，護理記錄卻顯示此時間段的生命體征?！ ?缺乏準確性、客觀性《護理記錄書寫規(guī)范》明確要求護士記錄的內(nèi)容要符合患者診療護理的實際過程，使用醫(yī)學術(shù)語，文字工整，表述準確，語句通順，并應努力做到“寫你所做的，做你所寫的”，
6、注重客觀資料的描述，而不要將主觀分析或計劃性的內(nèi)容書寫于護理記錄中。特別是對患者的引流量，出入量，嘔血或便血的量、性狀、顏色，傷口滲血情況，搶救時間等描述不確切；或是出現(xiàn)生命體征平穩(wěn)、正常，血壓偏高，無明顯出血傾向，一般情況可，睡眠良好等屬于主觀內(nèi)容的描述，嚴重影響了護理記錄的準確性和客觀性?！ ?護理記錄重點不突出，書寫格式不規(guī)范,字跡潦草表現(xiàn)在記錄內(nèi)容千篇一律或過于簡單，語言表述不清，缺乏邏輯思維性，不能體現(xiàn)?？萍膊∽o理的特點，缺乏動態(tài)的與護理活動相關(guān)的記錄，重點護理內(nèi)容不突出。同時，書寫護理記錄應格
7、式正確、統(tǒng)一，字跡清晰可辨，嚴禁涂改，尤其是對一些關(guān)鍵詞句或重要數(shù)據(jù)出現(xiàn)涂改或字跡潦草，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛將失去說服力?！ 《?原因分析：客觀原因 1護理工作量大，人員缺編，綜合素質(zhì)和工作能力參差不齊:護理人員嚴重缺編，住院患者周轉(zhuǎn)快且危重患者多，特級護理、一級護理比例高，護理工作量大，使護理人員忙于應付常規(guī)工作，沒有足夠的時間認真仔細地進行護理記錄。同時，護理人員素質(zhì)、觀察能力、護理能力及書寫表達能力等參差不齊，以致不能客觀、真實、準確、及時、全面地記錄患者的病情及實施護理措施的情況。 2.1.2醫(yī)生
8、和護士之間缺乏及時而有效的溝通：由于資料收集渠道、方法不同，判斷能力的差異及部分患者提供資料的隨意性，加上醫(yī)護間缺乏及時的溝通，易導致醫(yī)護記錄不一致。 2.1.3護理記錄表格缺乏統(tǒng)一標準且記錄重復：護理記錄表格不統(tǒng)一，需護士采用文字記錄的內(nèi)容較多，且部分內(nèi)容如生命體征、液體出入量、健康教育實施及評價等與體溫單、護士交班報告內(nèi)容重復，致使護士在繁忙的工作中花費大量時間重復勞動。 2.1.4缺乏控制護理記錄質(zhì)量的有效環(huán)節(jié)：護理
