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《電子病歷質(zhì)控內(nèi)容和方法》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、住院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控管理系統(tǒng)的監(jiān)控內(nèi)容和方法1、住院病歷的質(zhì)量管理，是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重點工作。隨著電子病歷的應(yīng)有，需要對住院病歷的質(zhì)量管理，提供更先進、更有效的管理方法和手段。電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控管理，可以充分利用電子病歷數(shù)字化的特點，按衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳和醫(yī)院的要求，對各項質(zhì)量監(jiān)控指標實行實施動態(tài)過程監(jiān)控，自動記錄各種病歷書寫項目完成的內(nèi)容和時間、質(zhì)量是否符合要求，進行評分評級。更為重要的是，電子病歷系統(tǒng)根據(jù)動態(tài)監(jiān)控結(jié)果，自動提示醫(yī)務(wù)人員，讓醫(yī)務(wù)人員及時改進，提高病歷書寫質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量；使醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)療質(zhì)量管理部門、科主任、醫(yī)務(wù)人員通過軟件系統(tǒng)及時檢查、追蹤病歷和醫(yī)
2、療質(zhì)量問題，進行實時動態(tài)管理。2、住院電子病歷質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)的監(jiān)控內(nèi)容和方法（1）包括病人性別與個人史是否相符（如男病人有月經(jīng)史記錄）；疾病診斷與體檢記錄是否矛盾（如腸麻痹病人有腸鳴活躍體檢記錄）；使用抗甲狀腺藥物時TT3或TT4檢驗報告是否高于正常值；診斷房室傳導(dǎo)阻滯，心電圖報告的PR間期是否大于0.20秒等影響醫(yī)療質(zhì)量的更重要的深層次的病歷醫(yī)療質(zhì)量問題。這些問題依靠傳統(tǒng)的病歷質(zhì)量管理，是難以及時發(fā)現(xiàn)，難以杜絕的。（2）實現(xiàn)對病歷內(nèi)容信息的全面動態(tài)監(jiān)控，包括病人基本信息，入院記錄（主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、體格檢查、診斷和診療計劃），醫(yī)囑，病程記錄，檢查、檢驗、治
3、療申請和報告，會診、手術(shù)申請和記錄，體溫單和護理記錄等全部病歷信息。依據(jù)衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳有關(guān)醫(yī)療、病歷、護理管理規(guī)范規(guī)定的病歷完成的時間點，對病歷、醫(yī)囑、護理、手術(shù)相關(guān)病歷文書、記錄完成的時間，進行全面時限監(jiān)控。（3）實現(xiàn)醫(yī)務(wù)科、科室、醫(yī)生三級監(jiān)控管理，醫(yī)務(wù)科、科室主任、醫(yī)師可動態(tài)審查電子病歷、抽查問題病歷。（4）進行自動監(jiān)控，臨床醫(yī)生開機動態(tài)提示，督促醫(yī)生按時完成各項病歷記錄、查閱檢查檢驗報告，按監(jiān)控提示，自行糾正病歷問題，實現(xiàn)病歷持續(xù)過程改進，把質(zhì)量問題解決在病人住院過程中。（5）進行缺項監(jiān)控，在輸入電子病歷的同時，對于需要輸入的病歷項目，自動檢測缺項，提示和要求醫(yī)
4、，務(wù)人員按要求完成病歷項目輸入。實現(xiàn)病歷無缺項，無須事后檢查。3、時限監(jiān)控的內(nèi)容和方法病歷完成時間的時限監(jiān)控，是病歷質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。電子病歷時限監(jiān)控，需要在電子病歷完成的過程中，及時提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該完成的時間，避免出現(xiàn)超過時限的質(zhì)量問題。時限監(jiān)控控制的方法時限以小時為單位，時限為“0”表示該項目必須在起始時間之前完成；規(guī)定時限監(jiān)控起始和結(jié)束時間：以第一條醫(yī)囑下達時間作為監(jiān)控起始時間，而不能以病人開入院證或到達護士站作為起始時間（因病人不一定能夠馬上入院或接受主管醫(yī)生的處理）；以相應(yīng)工作完成時間作為每項監(jiān)控的結(jié)束時間；以下達出院醫(yī)囑的執(zhí)行時間為所有監(jiān)控結(jié)束時間，如果
5、取消出院醫(yī)囑，恢復(fù)時限監(jiān)控；每個相關(guān)的醫(yī)生都必須在電子病歷系統(tǒng)中，設(shè)置住院醫(yī)師及其上級醫(yī)師；醫(yī)院可以增加或修改時限監(jiān)控的內(nèi)容。時限監(jiān)控的內(nèi)容、起始和結(jié)束時間見下表：序號監(jiān)控項目時限監(jiān)控起始時間監(jiān)控結(jié)束時間01入院記錄24h第一條醫(yī)囑下達時間入院記錄完成（保存）時間02首次病程記錄8h第一條醫(yī)囑下達時間首次病程完成（保存）時間03主治醫(yī)師查房記錄48h第一條醫(yī)囑下達時間主治醫(yī)生查房記錄完成（保存）時間04主任（副主任）醫(yī)師查房記錄72h第一條醫(yī)囑下達時間主任（副主任）醫(yī)師查房記錄完成（保存）時間05普通日常病程記錄72h上次病程記錄時間本次病程記錄完成（保存）時間06慢
6、性病人病人上級醫(yī)生查房記錄5天1次120h上次上級醫(yī)生查房記錄完成（保存）時間本次記錄完成（保存）時間07病重病程記錄48h病重醫(yī)囑下達時間病重醫(yī)囑停止時間08病重病人上級醫(yī)生首次查房記錄48h病重醫(yī)囑下達時間病重醫(yī)囑停止時間09病重病人上級醫(yī)生三天查房記錄72h上次病重病人上級醫(yī)生查房記錄簽名（完成（保存））時間病重醫(yī)囑停止時間10病危病程記錄24h病危醫(yī)囑下達時間病危醫(yī)囑停止時間11病危病人上級醫(yī)生首次查房記錄24h病危醫(yī)囑下達時間病危醫(yī)囑停止時間12病危病人上級醫(yī)生每天查房記錄24h上次病危病人上級醫(yī)生查房記錄簽名（完成（保存））時間病危醫(yī)囑停止時間13搶救病程
7、記錄6h搶救醫(yī)囑下達時間搶救醫(yī)囑停止時間14死亡病程記錄24h死亡醫(yī)囑下達時間死亡病程記錄完成時間15死亡病程記錄上級醫(yī)生審簽24h死亡醫(yī)囑下達時間死亡病程記錄審核完成時間16死亡病例討論記錄168h死亡醫(yī)囑下達時間死亡病例討論記錄完成時間17階段小結(jié)720h第一條醫(yī)囑下達時間或上次階段小結(jié)或接班記錄或轉(zhuǎn)入記錄簽名（完成（保存））時間階段小結(jié)完成時間18轉(zhuǎn)出記錄0轉(zhuǎn)科醫(yī)囑下達時間轉(zhuǎn)科醫(yī)囑下達時間19轉(zhuǎn)入記錄24h轉(zhuǎn)科醫(yī)囑下達時間轉(zhuǎn)入記錄完成時間20術(shù)前小結(jié)0手術(shù)醫(yī)囑下達時間手術(shù)開始時間21術(shù)前討論記錄0手術(shù)醫(yī)囑下達時間手術(shù)開始時間22主刀醫(yī)生術(shù)前查看
