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1、病案質(zhì)控與電子病歷中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)2016年3目錄1電子病歷相關(guān)的法律、法規(guī)、部門規(guī)章2關(guān)于電子病歷及電子病歷系統(tǒng)的概念3我國(guó)電子病歷的現(xiàn)狀、發(fā)展和使用意義4電子病歷系統(tǒng)的合理設(shè)計(jì)5電子病歷使用帶來(lái)的新問(wèn)題及質(zhì)控方案6小結(jié)與討論電子病歷相關(guān)的法律、法規(guī)、部門規(guī)章PART1電子病歷相關(guān)的法律、法規(guī)、部門規(guī)章2010.7.1《侵權(quán)責(zé)任法》第七章1999.5.1《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》2004.8.28《傳染病防治法》2002.9.1《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》2010.3.1《病歷書寫基本規(guī)范》2002.9.1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理
2、規(guī)定》2002.4.1《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》2010.4.1《電子病歷基本規(guī)范（試行）》2009.12《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》……數(shù)字簽名的相關(guān)法律依據(jù)關(guān)于電子病歷及電子病歷系統(tǒng)的概念PART22021/8/2電子病歷的概念電子病歷EMR（ElectronicMedicalRecord），也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計(jì)算機(jī)的病人記錄（CPR,Computer-BasedPatientRecord）國(guó)際上大部分國(guó)家已用“健康信息記錄”替代了“病案信息記錄”，但我國(guó)目前仍在使用。（HealthRecord替代Med
3、icalRecord）2021/8/2電子病歷的概念廣義的電子病歷也可叫EHR：現(xiàn)在很多國(guó)家都在提EHR的概念，它包含人類從搖籃到墳?zāi)梗麄€(gè)人生過(guò)程的所有與醫(yī)療、健康相關(guān)的信息。電子健康記錄的范圍更加廣泛，不僅包括患者在醫(yī)院里患各種疾病的信息，還包括各種身體變化等一些關(guān)于健康信息記錄，包含社區(qū)醫(yī)療信息、健康人自己搜集整理提高健康水平所有的信息的記錄等等狹義的電子病歷就是患者門診和住院治療期間的使用計(jì)算機(jī)管理的病歷資料電子病歷的概念電子病歷與電子健康檔案是不同的，但有密切聯(lián)系目前國(guó)內(nèi)對(duì)電子病歷的普遍理解是：不僅只限于醫(yī)院，而且限于同一醫(yī)
4、院在國(guó)內(nèi)，即使不考慮非醫(yī)療結(jié)構(gòu)，同一患者在不同醫(yī)院產(chǎn)生的電子病歷也基本無(wú)法視為同一份電子病歷分散化的電子病歷需要基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)和架構(gòu)以利于信息共享任何單位都愿意使用信息，而不愿意把信息和商機(jī)提供給他人，國(guó)家的體制和機(jī)制在一定程度上制約了電子病歷的發(fā)展2021/8/22021/8/2電子病歷的概念主體——病歷方法——使用信息系統(tǒng)方式——數(shù)字化信息功能——存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)2021/8/2電子病歷系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)(ElectronicMedicalRecord，EMR)是醫(yī)學(xué)專用軟件。醫(yī)院通過(guò)電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息，包括：首
5、頁(yè)、入院記錄、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等，其中既有結(jié)構(gòu)化信息，也有非結(jié)構(gòu)化的自由文本，還有圖形圖象信息。涉及病人信息的采集、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)量控制、統(tǒng)計(jì)和利用。在醫(yī)療中作為主要的信息源，提供超越紙張病歷的服務(wù)，滿足醫(yī)療、法律和管理需求。2021/8/2電子病歷相關(guān)的名詞除網(wǎng)絡(luò)、數(shù)字化專業(yè)人員外，作為客戶的臨床醫(yī)師，為了易于操作及便于理解，都應(yīng)了解和知道相關(guān)的名詞及表達(dá)的意思電子病案：ElectronicMedicalRecord(EMR)Computer-BasedPatientRecord(CPR)醫(yī)院信息系
6、統(tǒng)：HospitalInformationSystem(HIS)病案信息系統(tǒng)：MedicalRecordInformationSystem(MRIS)醫(yī)學(xué)影像、存儲(chǔ)及傳輸系統(tǒng)：PictureArchivingandCommunicationSystems(PACS)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系統(tǒng):LaboratoryInformationManagementSystem(LIS)2021/8/2電子病歷相關(guān)的名詞放射科管理系統(tǒng)：RadiologyInformationSystem（RIS）合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：PrescriptionAutomaticSc
7、recvingSystem(DASS)醫(yī)囑傳輸系統(tǒng)：OrdercommunicationSystem(OCS)數(shù)字醫(yī)院管理：DigitalHospitalManagement(DHM)數(shù)字醫(yī)療：DigitalTreat(DT)可移動(dòng)文檔格式：PortableDocumentFormat(PDF)臨床文件結(jié)構(gòu)：ClinicalDocumentArchitecture(CDA)公鑰基礎(chǔ)設(shè)施：PublicKeyInfrastructure(PKI)數(shù)字時(shí)間戳服務(wù)：DigitalTime-stamp(DTS)2021/8/2電子病歷相關(guān)的名詞
8、電子病案第三方認(rèn)證系統(tǒng)：CertificateAuthority(CA)臨床路徑：ClinicalPathways(CP)循證醫(yī)學(xué)：Evidence-basedMedicine(EBM)臨床部門信息系統(tǒng)：Informat
