冠心病人術(shù)前評估和麻醉處理

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1、冠心病人術(shù)前評估和麻醉處理復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科冠心病病人非心臟手術(shù)的麻醉1.術(shù)前評估2.術(shù)前準(zhǔn)備3.術(shù)中處理4.術(shù)后處理1999年美國國家健康統(tǒng)計中心公布全年死亡人數(shù)心臟病724296癌癥538947中風(fēng)158060COPD114381肺炎流感94828意外事故93207糖尿病67574自殺29264腎病26295慢肝24936共計死亡1871788人，心臟病死亡占總數(shù)的38.7%有關(guān)冠心病在美國的統(tǒng)計2.5億人口，1/4患有心血管疾病，其中占人口10%的老年病人中心臟病的發(fā)病率尤高現(xiàn)有1000萬人

2、患CAD，400萬人既往發(fā)生心梗。每年約有130萬人發(fā)生心梗，至少有70萬人死于CAD造成每年60萬例次心導(dǎo)管檢查，25~30萬例CABG，PTCA不斷增加全美年手術(shù)約3000萬例次，約1/3的手術(shù)病人患有CAD或處于CAD的高危狀態(tài)上海市2000年公布的戶籍調(diào)查60歲以上老年人占18.2，65歲以上老人占13.8%。預(yù)計2025年時60歲以上老年人將占總?cè)丝诘?3%65歲以上老年人將占總?cè)丝诘?5%據(jù)調(diào)查，從1964年至1999年，80歲以上老人從2.92萬增至28.49萬，35年內(nèi)上升近10倍關(guān)注醫(yī)療

3、保健領(lǐng)域的經(jīng)濟問題各國在醫(yī)療健康事業(yè)上投資（衛(wèi)生費用）占國民生產(chǎn)總值（grossnationalproduct,GNP）的比例不斷增高，但仍然跟不上需要的增加。其主要原因是社會老齡化醫(yī)療技術(shù)高科技化新藥不斷涌現(xiàn)高級儀器病人對醫(yī)療保健的期望值提高醫(yī)療費用增長大大超過GNP的增長！衛(wèi)生費用增長與GNP增長比值國家年度衛(wèi)生費用（億）占GNP比值（%）人均衛(wèi)生費用（元）美國19501003.8198125508.7199011.82354U.S$中國1982155.263.2815.271987265.593.2

4、824.301992452.003.7838.59RMB￥冠心病人非心臟手術(shù)是歐美發(fā)達國家所遇到的重要臨床問題也將成為我國今后重要的臨床問題近40年來在此領(lǐng)域的主要研究成果1952ASA確定圍術(shù)期心梗是主要問題61-76心梗<6月內(nèi)手術(shù)是圍術(shù)期死亡的主要危險77-82多因素分析評估術(shù)前危險因素82-84特殊術(shù)前檢查EST，RN，DT85-86術(shù)中動態(tài)監(jiān)測ECG和TEE1987術(shù)后危險因素動態(tài)觀察研究近40年來在此領(lǐng)域的主要研究成果90年術(shù)后心肌缺血對不良結(jié)局的預(yù)示91年常規(guī)DT檢查92年術(shù)后心肌缺血對長期

5、存活的預(yù)示95年?受體阻滯劑和?2激動劑緩解術(shù)后心肌缺血96年圍術(shù)期?受體阻滯劑改善長期存活率96年臨床指南將?受體阻滯劑列為常規(guī)治療用藥有關(guān)術(shù)前心臟評估的邏輯推理圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥與死亡率是外科病人手術(shù)后最常見的并發(fā)癥和死亡原因之一，因此是外科病人醫(yī)療和醫(yī)療費用增加的核心問題術(shù)前心臟危險因素評估、鑒別和有效的圍手術(shù)期處理可以改善心臟病人進行非心臟手術(shù)后的結(jié)局心臟評估的目標(biāo)確立高危病人（外科手術(shù)應(yīng)延遲甚至取消）術(shù)前適當(dāng)?shù)膬?nèi)科治療可以改善病人的心臟情況，部分心臟病理情況可以治愈（如心律失常的病人安裝起搏器等

6、）判斷術(shù)前冠狀動脈旁路手術(shù)是否對病人有益術(shù)前心血管評估的主要手段術(shù)前心血管評估病史體格檢查特殊的心血管檢查其中病史、體檢和ECG是術(shù)前心臟評估的基礎(chǔ)病史、體格檢查和ECG檢查可以確診有癥狀的心臟?。ㄈ绻跔顒用}病變、瓣膜病變和心律失常等）評估心臟病變的嚴(yán)重性，判斷心臟病情是否穩(wěn)定（依據(jù)體能狀況和近期心血管治療情況）確定伴隨的疾病。如：糖尿病、周圍血管病變、呼吸系統(tǒng)病變和腎功能不全等75%缺血意外和20~30%心梗為“Silent”所有心梗中30~90%無前驅(qū)癥狀有報告廣泛心梗病人可有半數(shù)為“Silent”2

7、5~50%CAD病人的12導(dǎo)聯(lián)心電圖可正常另有20~50%病人因LBBB、W-P-W或LVH而ECG無法作出正確的診斷以往有心梗的病人僅25~50%可作出診斷病史、體檢和ECG對確定或排除CAD的效能有限冠心病易患因素男性老年病人吸煙史高血壓病糖尿病，高脂血癥血管病變肥胖已知冠心病病人，應(yīng)了解心梗病史心絞痛類型和發(fā)作情況心功能狀況體能狀況心肌梗死病史急性心肌梗死（0~7天）近期內(nèi)心梗（<30天）急性心?？祻?fù)期（1~6個月）陳舊性心梗（>6個月）心梗時間和圍手術(shù)期再次心梗的發(fā)生心梗后時間（月）Tarham（

8、1972）Rao（1983）Shah（1990）0~337%,n=185.8%,n=524.3%,n=234~616%,n=192.3%,n=860%,n=18>65.6%,n=3221.5%,n=5955.7%,n=174未知--------3.3%,n=60高危病人顯著增加圍手術(shù)期心臟并發(fā)癥和死亡率以往觀點心梗后3~6個月禁忌進行外科手術(shù)此觀點存在較大問題科學(xué)性不夠研究方法學(xué)有缺陷回顧性資料的分析病例數(shù)太少，不能進行有價值