小兒麻醉安全和術(shù)前評(píng)估左云霞

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1、小兒麻醉安全與麻醉前評(píng)估四川大學(xué)華西醫(yī)院左云霞2013年03月16日小兒圍手術(shù)期死亡率美國(guó)“小兒圍術(shù)期心跳停止登記”數(shù)據(jù)庫(kù)資料（PediatricPerioperativeCardiacArrestRegistry）1994-1997年4年間登記的圍手術(shù)期心跳停止289例超過一半(即150例)與麻醉相關(guān)麻醉相關(guān)心跳停止發(fā)生率1.4/1000074%的患兒搶救成功，26%搶救無效死亡麻醉相關(guān)死亡發(fā)生率為0.36/10000死亡者中55%為11月以內(nèi)的嬰兒小兒圍手術(shù)期死亡率美國(guó)“小兒圍術(shù)期心搏驟停登記”數(shù)據(jù)庫(kù)資料（PediatricPerioperativeCardiacArrestRegistr

2、y）1998-2004年，397例小兒圍手術(shù)期心搏驟停登記入數(shù)據(jù)庫(kù)49%與（193例）麻醉相關(guān)我國(guó)小兒圍手術(shù)期死亡率相關(guān)資料極少同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)馬自成教授在1989年分析總結(jié)了同濟(jì)醫(yī)院1953年至1987年間記錄完整的小兒麻醉10249例，手術(shù)總死亡率為2.04%麻醉直接相關(guān)死亡率為0.47%其中全身麻醉的死亡率高于椎管內(nèi)麻醉和神經(jīng)阻滯麻醉但這并不能說全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)更大，因?yàn)檫@類患兒的外科手術(shù)創(chuàng)傷可能也更大主要死亡原因是上呼吸道梗阻所致缺氧和低血容量導(dǎo)致的休克我國(guó)小兒圍手術(shù)期死亡率相關(guān)資料極少1999年馬自成教授再次對(duì)同濟(jì)醫(yī)院1988年至1995年間記錄完整的小兒麻醉10223例進(jìn)行了總結(jié)分析這期

3、間的手術(shù)總死亡率1.8%麻醉直接相關(guān)死亡率僅為0.04%（術(shù)后24小時(shí)為界限）在死亡的4例患兒中，1例為上呼吸道梗阻，3例為低血容量休克我國(guó)小兒圍手術(shù)期死亡率上海新華醫(yī)院資料1958-1989年74468例患兒，在手術(shù)室內(nèi)發(fā)生循環(huán)驟停37例，死亡7例死亡率近1/萬7例死亡患兒均不是心臟手術(shù)患兒，死亡原因主要是窒息、誤吸、休克等啟示：我國(guó)大型醫(yī)院的小兒麻醉水平還是很高的麻醉相關(guān)死亡率與西方發(fā)達(dá)國(guó)家接近我國(guó)大部分基層醫(yī)院小兒麻醉相關(guān)的麻醉器材和監(jiān)護(hù)設(shè)備不完善麻醉醫(yī)生沒有接受過小兒麻醉的基本培訓(xùn)，臨床麻醉技術(shù)不規(guī)范；小兒麻醉的經(jīng)驗(yàn)有限，應(yīng)對(duì)各種危急情況的能力低下醫(yī)院對(duì)小兒外科性診斷和手術(shù)分類，并規(guī)定

4、各類手術(shù)麻醉實(shí)施者資質(zhì)和麻醉設(shè)備條件每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須規(guī)定實(shí)施小兒麻醉的醫(yī)生每年必需完成規(guī)定的例數(shù)，從而保證其維持足夠的小兒麻醉技能小兒麻醉醫(yī)生的資質(zhì)中國(guó)臨床麻醉分級(jí)管理規(guī)定（草案）2011-12-12第五稿:1-7歲小兒的責(zé)任麻醉醫(yī)師必須在上級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)下完成過100例1-7歲小兒麻醉其中氣管插管全麻不少于50例。1歲以下小兒的責(zé)任麻醉醫(yī)師在滿足上述1-7歲小兒麻醉責(zé)任醫(yī)師的條件外，還必須在上級(jí)醫(yī)師帶領(lǐng)下完成過50例1歲以下小兒麻醉，其中氣管插管全麻不少于25例。高危小兒麻醉必需由經(jīng)過小兒麻醉亞專科培訓(xùn)或者機(jī)構(gòu)證明具備同等資歷的麻醉醫(yī)生實(shí)施病人治療單元的要求----必需有一個(gè)術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備單元手

5、術(shù)間必需有一位具備小兒麻醉資質(zhì)的麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)麻醉設(shè)備和藥物：全、易、能用急救車、急救藥物、急救設(shè)備選擇合適的口咽通氣道麻醉設(shè)備-全套的氣道管理設(shè)備、呼吸支持設(shè)備、保溫設(shè)備、液體管理設(shè)備、各種無創(chuàng)監(jiān)護(hù)設(shè)備特殊設(shè)備---應(yīng)對(duì)困難氣道的纖維支氣管鏡和緊急環(huán)甲膜置管包、有創(chuàng)監(jiān)測(cè)設(shè)備、患兒轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備(氧氣等）必需建立麻醉后恢復(fù)室---人員和設(shè)備的要求麻醉恢復(fù)室設(shè)備和藥物的要求小兒麻醉需要必要的條件管理者應(yīng)該從人員培訓(xùn)、任務(wù)分配上著手管理者應(yīng)該負(fù)責(zé)提供小兒麻醉安全的條件綜合性醫(yī)院應(yīng)該有相對(duì)固定的小兒麻醉醫(yī)生普遍樹立安全意識(shí)，最大程度減少人為錯(cuò)誤提高麻醉技術(shù)水平，積累和分享麻醉經(jīng)驗(yàn)病例一（來自DXY）患兒，男

6、，2歲，體重11kg診斷左腹股溝斜疝，在基礎(chǔ)麻醉加局麻下行疝囊高位結(jié)扎術(shù)由于家長(zhǎng)未按醫(yī)生囑咐在術(shù)前為患兒禁食，術(shù)日晨為患兒食用一袋牛奶（約150ml），麻醉前未能給醫(yī)生講明按常規(guī)術(shù)前半小時(shí)肌注阿托品0.3mg，入手術(shù)室后肌注氯氨酮55mg，患兒嚴(yán)重哭鬧約5分鐘后突然咳嗽，呃逆，惡心，隨之發(fā)生嘔吐。病例一立即將患兒頭側(cè)向一邊，因吸引器尚未準(zhǔn)備，以手指從嘴中掏出部分嘔吐物。此時(shí)患兒呼吸停止，面部發(fā)紺嚴(yán)重，測(cè)脈搏約180次/分，迅速準(zhǔn)備氧氣并氣管插管，但喉鏡窺喉時(shí)發(fā)現(xiàn)咽腔分泌物較多，聲門無法暴露，備好吸引器吸凈嘔吐物并插入氣管導(dǎo)管后，患兒心跳已停止。因未建立靜脈通路，從氣管注入腎上腺素稀釋液0.5m

7、g,阿托品1mg,地塞米松5mg,純氧手控呼吸并胸外按壓，心搏仍未恢復(fù)，繼續(xù)腎上腺素2mg,阿托品1mg氣管內(nèi)注入仍無效，終因搶救無效死亡。世衛(wèi)組織手術(shù)安全核對(duì)表世界患者安全聯(lián)盟（世患安聯(lián)）發(fā)起“安全手術(shù)拯救生命行動(dòng)”。是世界衛(wèi)生組織減少全球手術(shù)相關(guān)死亡人數(shù)的一項(xiàng)工作重點(diǎn)。世患安聯(lián)與外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士、患者安全領(lǐng)域?qū)＜乙约皝碜匀澜绲幕颊哌M(jìn)行協(xié)商之后，確定了可在任何手術(shù)室執(zhí)行的一套安全檢查措