卒中后感染的防治與預(yù)后-羅本燕

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1、卒中后感染的防治與預(yù)后浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科羅本燕教授目錄卒中相關(guān)感染卒中感染的易患因素卒中感染的指南推薦卒中感染的防治卒中感染與預(yù)后卒中相關(guān)性感染卒中相關(guān)性肺炎腦卒中是造成死亡第二位原因；腦卒中是致殘的主要原因；卒中后患者常并發(fā)感染如尿路感染、尤其是肺部感染急性卒中后感染發(fā)生率文獻(xiàn)報(bào)道不一，波動(dòng)在5–65%；Lancet2008;371:1612–23；EurJNeurol2004;11:49–53卒中相關(guān)性肺炎急性卒中后肺部感染的發(fā)生率約為7%-22%，在吞咽困難的患者其發(fā)生率更高！卒中后肺炎是卒中病人重要死因之一（風(fēng)險(xiǎn)增高2.2倍）和不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素（風(fēng)

2、險(xiǎn)增高3.8倍）。Stroke.2007;38:1097-1103Stroke2006;37:461–465LancetNeurol2008;7:341–53Stroke.2007;38:1097-1103卒中后尿路感染尿路感染是卒中病人另一常見(jiàn)并發(fā)癥在死于卒中的患者中40％存在尿路感染2008-ESO明確指出：多數(shù)院內(nèi)獲得性尿路感染與留置尿管有關(guān)，而間斷導(dǎo)尿并不能降低感染危險(xiǎn)卒中感染的易患因素卒中相關(guān)性肺炎的易患因素患者的因素入院時(shí)卒中的嚴(yán)重程度完全性前循環(huán)梗死、大腦中動(dòng)脈區(qū)域梗死巴氏指數(shù)（BI）小于5(0–20scale)格拉斯昏迷量表（GLC）小于9高齡，女性房顫、充

3、血性心衰病史LancetNeurol2008;7:341–53卒中感染的易患因素長(zhǎng)期住院，久住ICU人工氣道，機(jī)械通氣長(zhǎng)期留置鼻胃管，尿管全麻手術(shù)使用鎮(zhèn)靜劑使用PPIS、H2R亞低溫治療先期抗生素治療醫(yī)源性因素卒中感染的發(fā)生機(jī)制意識(shí)和吞咽障礙，咳嗽反射消失，返流、誤吸胃內(nèi)容物及咽部分泌物誤吸卒中、顱內(nèi)壓增高→肺瘀血/肺水腫/呼吸衰竭→肺炎→缺氧→加重腦水腫與中樞損害惡性循環(huán)的形成高齡/卒中后免疫功能低下抗病能力減弱--腦誘導(dǎo)的免疫抑制感染發(fā)生機(jī)制-腦誘導(dǎo)的免疫抑制腦卒中后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，自主神經(jīng)功能紊亂促進(jìn)促炎性細(xì)胞IL-1β,IL-11,IL-12等生成增加抗炎性細(xì)胞因

4、子如IL-4,IL-10等生成減少機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)卒中感染的細(xì)菌譜國(guó)內(nèi)研究以G-桿菌為主(53.80%),其次為G+球菌(33.33%)和真菌(12.81%)G-桿菌以肺炎克雷伯菌為主(22.83%)；G+球菌以金黃色葡萄球菌和溶血性葡萄球菌為主(分別占31.15%和30.26%)神經(jīng)損傷與功能重建，2007，4：216卒中后感染的細(xì)菌譜中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19：840-842卒中后感染的管理指南推薦中國(guó)腦血管病防治指南早期識(shí)別和處理卒中患者的吞咽和誤吸問(wèn)題，對(duì)預(yù)防吸入性肺炎有顯著作用。肺炎的治療主要包括呼吸支持（如氧療）和抗生素治療。藥敏試驗(yàn)有助于抗生素的選

5、擇各國(guó)卒中指南歐洲卒中組織缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的治療指南（2008）建議用適當(dāng)?shù)目股刂委熥渲泻蟾腥?IV類(lèi)證據(jù)，優(yōu)良臨床實(shí)踐)不建議預(yù)防性應(yīng)用抗生素，左氧氟沙星可能對(duì)急性卒中患者有害(II類(lèi)證據(jù)，B級(jí)建議)各國(guó)卒中指南吸入性肺炎可以通過(guò)鼻飼預(yù)防（IV級(jí)證據(jù)）發(fā)熱/有感染危險(xiǎn)的病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐囵B(yǎng)和涂片（氣管、血液和尿液），給予抗生素卒中并發(fā)感染應(yīng)選擇正確的抗生素治療（I級(jí)證據(jù)，A級(jí)推薦）治療吞咽困難、慢性肺疾病等同時(shí)存在的情況若病人完全偏癱，預(yù)防性應(yīng)用抗生素保持良好體位和早期康復(fù)是預(yù)防治療的一部分指南推薦肺部感染的防治卒中后應(yīng)早期活動(dòng)加強(qiáng)呼吸道管理和肺功能鍛煉，應(yīng)經(jīng)

6、常改換臥床患者體位，鼓勵(lì)病人咳嗽；對(duì)患者應(yīng)常規(guī)行吞咽試驗(yàn)，吞咽障礙者應(yīng)鼻飼或經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口術(shù)（PEG）肺部感染的防治對(duì)吞咽困難者早期（48h內(nèi)）開(kāi)始鼻胃管鼻飼，1-2周內(nèi)不建議行PEG。同時(shí)，卒中發(fā)生后發(fā)熱，應(yīng)注意有無(wú)肺炎發(fā)生?？紤]可疑肺炎時(shí)，應(yīng)選擇合適的抗生素。尿路感染的防治由專(zhuān)科醫(yī)師對(duì)尿失禁患者進(jìn)行全面評(píng)估和干預(yù)全面評(píng)估膀胱功能，包括排尿困難、尿潴留、排尿控制、尿頻、尿量、尿失禁一旦診斷尿路感染，應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)目股貫榉乐辜?xì)菌耐藥，最好避免使用預(yù)防性抗生素尿路感染的防治留置尿管>48h增加感染風(fēng)險(xiǎn)留置導(dǎo)尿時(shí)間盡量小于48h，如需要延長(zhǎng)也應(yīng)盡早拔除盡可能使用鍍銀合金的導(dǎo)尿

7、管訓(xùn)練膀胱功能和鼓勵(lì)自行排尿同時(shí)指出無(wú)充分資料肯定或否定尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)的價(jià)值卒中后感染-預(yù)防性抗生素否是卒中后感染-預(yù)防性抗生素2008年4月發(fā)表的曼海姆卒中感染（MISS）研究結(jié)果在一定程度上支持預(yù)防性抗生素的使用。MISS研究是一項(xiàng)單中心、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照研究，共入選60例發(fā)病<24h、不能下床且均無(wú)感染的急性缺血性卒中患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)預(yù)防性使用美洛西林2g/舒巴坦1g，Q8h，4d），可有效降低體溫，減少感染的發(fā)生率，并可能與更好的臨床結(jié)局相關(guān)。支持Stroke.2008;39:1220-1227.卒中后感染-預(yù)