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1、第十九章顱腦損傷臺州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科吳劍教學(xué)目的和要求掌握：顱骨骨折的臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。掌握顱內(nèi)血腫（特別是硬膜外血腫）的臨床表現(xiàn)和診斷方法。熟悉：原發(fā)性腦損傷的發(fā)病機(jī)理、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則。了解：顱內(nèi)血腫的治療原則。概述病因：平時(shí)主要因交通事故、墜落、跌倒所致；戰(zhàn)時(shí)多因火器傷所致。交通事故墜落傷戰(zhàn)爭分類：頭皮損傷顱骨損傷腦損傷第一節(jié)頭皮損傷（自學(xué)）頭皮血腫頭皮裂傷頭皮撕脫傷第二節(jié)顱骨骨折（skullfracture）額頂枕顳蝶解剖復(fù)習(xí)篩顱蓋顱底顱骨損傷—骨折分類}}是否與外界相通骨折形態(tài)開放性閉合性線形骨折凹陷
2、性骨折顱蓋骨折顱底骨折}按骨折部位分類一、線形骨折顱蓋骨折中顱窩骨折后顱窩骨折顱底骨折前顱窩骨折前顱窩中顱窩后顱窩（一）顱前窩骨折鼻出血、熊貓眼、球結(jié)膜下積血腦脊液鼻漏嗅神經(jīng)、視神經(jīng)損傷（二）顱中窩骨折鼻出血、腦脊液鼻漏腦脊液耳漏III~VIII顱神經(jīng)損傷CCF：搏動性突眼、顱內(nèi)雜音（三）顱后窩骨折Battle征枕頸部皮下淤血IX~XII顱神經(jīng)損傷二、凹陷性骨折成人兒童顱骨損傷—骨折的處理線形骨折一般不需要特殊處理顱底骨折按開放性損傷處理有顱骨骨折者，應(yīng)注意顱內(nèi)的損傷骨折線過靜脈竇或血管溝時(shí)應(yīng)高度 警惕硬膜外血腫的存在顱骨骨折手術(shù)指
3、征：顱底骨折超過1個月不愈可考慮手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜，以封閉瘺口。凹陷骨折的手術(shù)指征：凹陷深度超過1cm以上；因骨折片壓迫腦重要部位，有腦損傷癥狀如癲癇、失語等癥狀；合并腦損傷或大面積骨折片陷入顱腔，使顱腔縮小引起顱壓增高者；涉及大靜脈竇無顱壓增高者可不手術(shù)；開放性骨折碎骨片易致感染，須全部取除，硬膜破裂應(yīng)予縫合或修補(bǔ)。手術(shù)示意圖第三節(jié)腦損傷分類：開放性：銳器、火器機(jī)制簡單閉合性：鈍器、間接暴力機(jī)制復(fù)雜一、閉合性腦損傷的機(jī)制接觸力：直接－局部腦損傷慣性力：加速、減速－彌漫性腦損傷沖擊傷對沖傷二、原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷：腦震
4、蕩、腦挫裂傷、彌漫性軸索損傷、原發(fā)性腦干損傷等繼發(fā)性腦損傷：腦水腫、顱內(nèi)血腫、腦梗塞、腦積水（一）腦震蕩一過性腦功能障礙，無肉眼可見的神經(jīng)病理改變。傷后意識障礙不超過30分鐘，逆行性遺忘。NS（－）。腦脊液正常。CT正常。（二）彌漫性軸索損傷腦白質(zhì)廣泛性軸索損傷傷情重，傷后立即出現(xiàn)的昏迷持續(xù)時(shí)間長（>6小時(shí)）；病理特點(diǎn)：神經(jīng)軸索的腫脹、斷裂；CT：灰白質(zhì)交界、胼胝體、腦干、內(nèi)囊、腦室周邊、點(diǎn)狀出血。傷后3小時(shí)，昏迷傷后1月，神志清（三）腦挫裂傷大腦皮層損傷對沖傷、額顳葉腦挫傷、裂傷：軟腦膜是否完整；外傷性癲癇外傷性腦積水外傷性腦萎縮
5、臨床表現(xiàn)意識障礙局灶癥狀與體征頭痛與惡心嘔吐顱內(nèi)壓增高和腦疝腦挫裂傷CT表現(xiàn)散在點(diǎn)狀、片狀出血。周圍呈低密度改變蛛網(wǎng)膜下腔出血占位表現(xiàn)傷后2小時(shí)傷后6小時(shí)傷后18小時(shí)術(shù)后復(fù)查（四）原發(fā)性腦干損傷特殊部位的彌漫性軸索損傷（四）原發(fā)性腦干損傷昏迷程度深，且持續(xù)時(shí)間長。有瞳孔多變，眼球運(yùn)動異常。病理反射、肌張力增高、中樞性癱瘓、去腦強(qiáng)直。（五）下丘腦損傷意識障礙睡眠障礙；高熱或低溫；尿崩癥；水電解質(zhì)紊亂；消化道出血；肺水腫。繼發(fā)性顱腦損傷－－顱內(nèi)血腫按血腫部位分：硬膜外血腫（epiduralhematoma）硬膜下血腫（subduralh
6、ematoma）腦內(nèi)血腫（intracerebralhematoma）按時(shí)間分：3天～～3周急性型、亞急性型、慢性型顱內(nèi)血腫分類硬膜外血腫兩大形成因素：出血、硬膜分離出血來源：腦膜動脈、靜脈竇、板障硬膜外血腫－臨床表現(xiàn)外傷史：顱蓋部顳部最多見意識障礙：昏迷－清醒－昏迷中間清醒期昏迷－意識好轉(zhuǎn)－昏迷意識好轉(zhuǎn)期清醒－昏迷血腫持續(xù)增大至腦疝，其表現(xiàn)與腦干繼發(fā)性損傷有關(guān)。硬膜外血腫腦受壓情況影像學(xué)檢查：CT顱骨與腦表之間梭形高密度影。Case：車禍，昏迷，右側(cè)肢體偏癱硬腦膜下血腫急性硬腦膜下血腫慢性硬腦膜下血腫（一）急性硬腦膜下血腫多見于對
7、沖傷，額顳部多發(fā)。出血來源多為腦皮質(zhì)血管或橋靜脈的撕裂。臨床表現(xiàn)：意識障礙、一般無中間清醒期高顱壓表現(xiàn)瞳孔表現(xiàn)錐體束征（＋）影像學(xué)檢查：CT顱骨與腦表之間新月形高、等密度影，常合并腦挫裂傷。（二）慢性硬膜下血腫發(fā)病機(jī)制不明。橋靜脈學(xué)說好發(fā)于50歲以上老年人輕度的頭部外傷病史至少3周。臨床表現(xiàn)：慢性顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。血腫壓迫致局灶癥狀。影像學(xué)檢查：CT顱骨與腦表之間等密度、新月形影。MR：T1T2均為高密度T1T2五、腦損傷的處理（一）病情觀察：意識：Glasgow昏迷評分表瞳孔：神經(jīng)系統(tǒng)體征：生命體征：（二）特殊監(jiān)測CT檢查顱內(nèi)壓監(jiān)
8、護(hù)腦誘發(fā)電位（四）格拉斯哥昏迷評分法（GlasgowComaScale）睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運(yùn)動反應(yīng)自動睜眼4能對答，定向正確5能按吩咐完成動作6呼喚睜眼3能對答，定向有誤4刺痛時(shí)能定位5刺痛睜眼2胡言亂語，不能對答3刺痛肢體能回縮4不能
