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《【精品】診斷實習指導》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、問診及體格檢査實習一問診示教及病歷書寫實習二一般檢查、頭頸部正常檢查實習三一般檢查、頭頸部的異常檢查實習四常胸廓及肺部體格檢查實習五常胸屎及帥部體格檢查實習六呼吸系統(tǒng)疾病臨床實習與討論實習七常心臟、血管體格檢查實習八常心臟的視、觸、叩診實習九常心臟的聽診、血管檢查實習十血管系統(tǒng)疾病臨床實習與討論實習十一正常腹部體格檢查實習十二異常腹部體征檢査實習十三脊柱四肢及肛門外生殖器檢查實習十四消化系統(tǒng)病人的問診及查體實習十五正常神經(jīng)系統(tǒng)檢查實習十六異常神經(jīng)系統(tǒng)檢查實習十七全身體格檢査實習一問診示教及病歷書寫［實習目的］一、掌握問診的內(nèi)容和方法。二、了解診斷學實習方法和住院病歷內(nèi)容。［實習方
2、法］山教師選擇-?病例問診示教，同學仔細聽取，學習問診方法，并作記錄，整理問診內(nèi)容,書寫病歷（病史部分），交教師審閱、修改。［實習內(nèi)容］一、介紹病房實習注意事項：1.遵守病房規(guī)則、聽從病區(qū)工作人員的指導，未經(jīng)教師允許不得擅自進入病區(qū)，在沒有掌握基本檢查方法以前不能檢杳病人。對病人的態(tài)度既耍嚴肅，又要和藹、熱情，特別注意語言對病人的影響。2.要同情、愛護、體貼病人、避免兇實習給病人增加痛苦。3.要注意衣帽整潔，不穿戴工作衣帽者不能進病房實習。作好隔離工作，不要坐在病人床上，實習結(jié)束后要洗手。二、介紹醫(yī)院組織形式和各級人員工作職責。病房工作由主要由醫(yī)師、護士來完成。醫(yī)師分為主任醫(yī)師、
3、主治醫(yī)師、住院總醫(yī)師、住院醫(yī)師和實習醫(yī)師五級。主任醫(yī)師在科主任領(lǐng)導下，指導全部醫(yī)療、教學、科研和師資培養(yǎng)工作;主治醫(yī)師負責確定病人的檢查及治療方法;住院總醫(yī)師是在科主任直接領(lǐng)導下督促檢査治療計劃的執(zhí)行，協(xié)助主治I矢師、住院醫(yī)師指導實習醫(yī)師完成實習工作；住院醫(yī)師在主治更師的指導下，具體完成病人的檢查治療工作和臨床教學工作；實習更師沒有獨立處理病人的權(quán)力。護士分為護士長、護士、助理護士和實習護士。負責醫(yī)囑的執(zhí)行、病人的護理和飲食工作。三、介紹病歷的內(nèi)容及順序病歷內(nèi)容包括入院記錄、入院病歷、門診病歷、病程記錄、交接班記錄、會診記錄、各種輔助檢査及治療的記錄（如化驗記錄單、手術(shù)記錄單、治
4、療單等），轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入記錄，出院記錄或死亡記錄等。四、示教問診方法對病人應(yīng)親切和藹。耐心細致地聽取病人陳述，適當插問一些與病情有關(guān)的問題。防止先入為主、片面、主觀，勿用暗示語言詢問病人。病人陳述的內(nèi)容應(yīng)去偽存真、去粗取粘加以整理和分析，準確、詳細地加以記錄。附問診內(nèi)容及要求：姓名性別年齡婚否籍貫民族職業(yè)工作單位住址入院日期記錄日期病史敘述者可靠程度等一、主訴是患者最主要癥狀或體征及持續(xù)時間，也是患者最主要的痛苦和就診最主要的原因。主訴用一兩句話慨括，應(yīng)簡明扼要，如“反復(fù)頭痛一年”。有多個主訴時，按時間先后順序書寫，如“發(fā)熱一月，咳嗽5天”。二、現(xiàn)病史是病史的主體，應(yīng)詳細的記錄病人從
5、發(fā)病至本次就診時疾病的發(fā)牛、發(fā)展、演變、診治的全過程，內(nèi)容包括：1?起病情況與患病時間：起病情況對診斷有鑒別作川，如腦出血一般在激動時起病，而腦血栓常安靜時起病。有多個癥狀應(yīng)問出不同癥狀的起病時間，按時間的先后順序加以記錄。2.主要癥狀的特點：主要癥狀是黑者就診的主要原因，應(yīng)重點加以詢問，包括主要癥狀的出現(xiàn)部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解方式等。如腹痛病人應(yīng)詢問腹痛的部位、疼痛的性質(zhì)、程度、是否反射，持續(xù)的時間，緩解的方式等。3.病因與誘因：如與發(fā)病有關(guān)的氣候變化、飲食、環(huán)境、情緒、外傷、感染、中毒等。4.病情的發(fā)展與演變：指主要癥狀的發(fā)展變化急新癥狀的出現(xiàn)。如發(fā)熱病人出現(xiàn)咯血、
6、盜汗，提示可能為肺結(jié)核。5.伴隨癥狀：指在主要癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)的其他癥狀，可以是陽性癥狀，也可以是陰性癥狀，這些伴隨癥狀對疾病的鑒別診斷十分重要。如發(fā)熱病人伴隨有尿急、尿頻、尿急提示為丿求路感染。6.診治經(jīng)過：包括到過的醫(yī)療單位接受的檢查的名稱、檢查結(jié)果、診斷情況、用藥情況。7.病程中的一般情況：記錄患者患病后的精神、飲食、睡眠、大小便等情況。三、既往史（過去史）：指患者木次患病以前的健康情況何患病情況。包折：1.既往健康情況2.傳染病史：如有無肝炎、結(jié)核、傷寒等病史。3.外傷手術(shù)史：如有應(yīng)記錄發(fā)牛的時間、診治情況。4?預(yù)防接種史：何時接種、服用過什么疫苗。5.食物藥物過敏史：如
7、有無青、鏈霉索、磺胺藥物及魚蝦等食物過敏史。6.系統(tǒng)回顧：對人體的每個系統(tǒng)逐一進行詢問，收集病史資料，防止遺漏內(nèi)容。系統(tǒng)冋顧包括：（1）呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸困難等。（2）循環(huán)系統(tǒng)：有無心悸、心前區(qū)痛、胸悶、氣促、雙下肢水腫等。（3）泌尿系統(tǒng)：有無腰痛、尿頻尿急尿痛、多尿、少丿求、血尿、水腫等。（4）血液血液：有無皮膚粘膜蒼口、黃染、出血、瘀斑瘀點、肝脾、淋巴結(jié)腫人等。（5）內(nèi)分泌機代謝系統(tǒng)：有無怕熱、多汗、乏力、消瘦、多飲、多尿、多食、肥胖、閉經(jīng)、毛發(fā)脫落、
