實驗診斷實習(xí)指導(dǎo)

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1、病例討論病例討論（一）病歷摘要：患者王××，男，25歲，干部。因發(fā)熱1周，氣促2天入院。1周前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)38.8～39.5℃，以午后為甚，伴盜汗、乏力、納差。曾在單位醫(yī)務(wù)室按“感冒”治療，未見好轉(zhuǎn)，并于2天前出現(xiàn)氣促、干咳、無胸痛。起病后精神差，無咽喉疼痛，大小便正常。體查：體溫39℃,呼吸28次/分，脈搏90次/分，血壓105/75mmHg。神清，發(fā)育正常，半臥位，呼吸淺促。皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。咽無充血，扁桃體無腫大。氣管稍左偏，右胸呼吸運(yùn)動減弱，肋間隙飽滿。右第5肋間以下觸診語顫減弱。叩診濁音。聽診右下肺呼吸音減弱，

2、未聞及干濕性啰音，右側(cè)第5肋間以上可聞支氣管呼吸音，左側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)。心尖搏動在左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1cm處，搏動范圍2cm，心率90次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞雜音。思考：1．本例異常體征有哪些？2．解釋本例異常體征的產(chǎn)生機(jī)理？3．如何應(yīng)用檢體診斷鑒別胸腔積液與氣胸？4．如何應(yīng)用檢體診斷鑒別胸腔積液與肺不張？5．試述一側(cè)液氣胸的異常體征？6．胸腔積液常見原因有哪些及相應(yīng)產(chǎn)生機(jī)理？7.滲出液與漏出液的鑒別診斷。8.本例診斷是什么？9.本例診斷依據(jù)是什么？10.完善診斷還須進(jìn)一步作哪些輔助檢查？答案1.本例異常體征：⑴　生命指征：Ｔ39℃，Ｒ28次／分，

3、⑵　一般情況：半臥位，；呼吸淺促；⑶　右胸積液征：肺部：氣管左偏，右胸呼吸運(yùn)動減弱，肋間隙飽滿，語顫減弱，叩診濁音，呼吸音減弱，右中上肺管狀呼吸音，左肺呼吸增強(qiáng)。心臟：心尖搏動向左移位；2.本例異常體征產(chǎn)生機(jī)理：⑴　發(fā)熱：本病例為感染性疾?、啤『粑щy（Ｒ28次／分，呼吸淺促）；半臥位：感染發(fā)熱、右胸積液壓迫肺臟致肺呼吸面積減少⑶　氣管左偏，心尖搏動向左移位。右胸呼吸運(yùn)動減弱，肋間隙飽滿；⑷　右胸積液，叩診濁音，右胸積液壓迫肺臟致右下肺不張、積液導(dǎo)致呼吸音傳導(dǎo)減弱：右胸積液使右胸壓力增高，將縱隔推向左側(cè)所致⑸　右中上肺管狀呼吸音：右胸積液，把肺臟壓向右上

4、肺野，致密度增高，聲音傳導(dǎo)增強(qiáng)⑹　左肺呼吸增強(qiáng)：右胸積液壓迫肺臟致肺呼吸面積減少，左肺代償性呼吸增強(qiáng)3.氣胸與胸積液體征相似，不同的是氣胸叩診呈鼓音，而胸積液呈濁音；4.肺不張與胸積液相同的體征：患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，語顫減弱，受累區(qū)叩診濁音，對側(cè)肺呼吸音增強(qiáng)；肺不張與胸積液不相同的體征：肺不張氣管偏向患側(cè)，心尖搏動向患側(cè)移位，胸廓凹陷，肋間隙變窄；上肺不張時，上肺可聞管狀呼吸音，下肺不張時，下肺呼吸音減弱或消失；少量胸積液或發(fā)病早期有時可有胸膜摩擦音；5.液氣胸的體征大部分與胸積液相同，如患側(cè)呼吸運(yùn)動減弱，肋間隙飽滿，語顫減弱，下肺野叩診濁音，呼吸音減弱，

5、對側(cè)肺呼吸增強(qiáng)，氣管偏向患側(cè)，心尖搏動向?qū)?cè)移位；可有可無上肺管狀呼吸音，鑒別要點為氣胸患難與共者患側(cè)上肺野叩診呈鼓音或過清音；-19-1.胸積液的常見病因及發(fā)病機(jī)理：⑴　心力衰竭：胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高；⑵　肝硬化、腎病綜合征：膠體滲透壓降低；⑶　肺結(jié)核、肺炎、腫瘤等：胸膜毛細(xì)血管滲透壓增高；⑷　淋巴引流障礙和外傷；2.滲出液與漏出液的鑒別診斷：見書中表格3.本例診斷是：右側(cè)胸積液（滲出液）　　　　　　　　結(jié)核性胸膜炎待排除4.診斷依據(jù)：⑴　年輕患者，急性起病，有感染的癥狀，如發(fā)熱及中毒癥狀；⑵　有呼吸道受累癥狀，如干咳、氣促；⑶　存在典型的右胸積液

6、體征；5.為完善診斷還須作進(jìn)一步檢查：⑴　血液常規(guī)，血生化，血PPD抗體，必要時作血液細(xì)菌培養(yǎng)；⑵　作PPD皮膚試驗；⑶　胸部Ｘ光片，必要時作胸部ＣＴ掃描；⑷　胸腔穿刺，抽取胸水化驗，如作常規(guī)、生化、TDA、LDH、細(xì)菌培養(yǎng)、沉渣找抗酸桿菌及找癌細(xì)胞等；⑸胸腔穿刺胸膜活檢送病理檢查；⑹如上述檢查仍未能查明病因，必要時作胸腔鏡檢查。病例討論[二]病歷摘要：患者黃××，女，65歲。因反復(fù)咳嗽、咳痰15年，加重伴發(fā)熱、氣促3天入院。每年冬季咳嗽加重，3天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，咳黃色痰，量少，呼吸困難。體格檢查：T38.2℃，R26次/分，P98次/分，BP135/

7、82mmHg。桶狀胸；雙肺觸覺語顫減弱；叩診雙肺過清音，雙肺下界下移；聽診雙肺呼吸音減低，雙下肺有散在的干、濕性啰音。心臟濁音界縮小，肝、脾無腫大，雙下肢無水腫。血常規(guī)檢查：HB150g/L，WBC13×109/L，N88%，L12%思考：1．本例異常體征有哪些？2．解釋本例異常體征的產(chǎn)生機(jī)理？3．咯血與嘔血的鑒別診斷？4．呼吸音包括哪些？請說出它們的產(chǎn)生機(jī)理、部位及特點。5．異常呼吸音的定義？6．干、濕性啰音產(chǎn)生的機(jī)理及特點？7．胸膜摩擦音與胸膜摩擦感的關(guān)系及它們的特點。8．如何應(yīng)用檢體診斷鑒別肺氣腫及氣胸？9．本例診斷是什么？10．本例診斷依據(jù)如何？

8、11．完善診斷還須進(jìn)一步作哪些輔助檢查？答案1.異常體征：T38.2度，呼吸26