支氣管動(dòng)脈栓塞治療支氣管擴(kuò)張大咯血39例

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1、支氣管動(dòng)脈栓塞治療支氣管擴(kuò)張大咯血39例大咯血是指18-24h咯血量在100?600ml以上，或一次咯血量大于300mlo大咯血常發(fā)生窒息或出血性休克而危及生命，且易反復(fù)發(fā)作，據(jù)報(bào)道大咯血病死率高達(dá)50%?70%。隨著介入技術(shù)的迅速發(fā)展，支氣管動(dòng)脈栓塞(bronchialarteryembolization,BAE)是治療大咯血的有效臨床手段，據(jù)報(bào)道有效率可達(dá)90%以上，安全、有效[1],山東省禹城市人民醫(yī)院2010年1月?2012年12月對39例支氣管擴(kuò)張大咯血的患者采用BAE治療，效果良好，總結(jié)如下。1資料與方法1.1一般資料本科2010年1月?2012年1

2、2月對39例支氣管擴(kuò)張合并大咯血患者采用BAE治療，其屮男性29例，女性10例，年齡25?76歲，平均45.7歲?；颊叩目┭考s為100-300ml10例，300?500ml17例，＞500ml12例，全部患者經(jīng)藥物止血、擴(kuò)容等治療無效，或因年齡大伴有重要臟器功能障礙無法施行外科手術(shù)者，或患者不愿手術(shù)治療。1.2方法根據(jù)患者情況選擇明膠海綿、聚乙烯醇(PVA)、真絲線段等栓塞材料。采用改良Seidinger技術(shù)，首先常規(guī)消毒局部穿刺點(diǎn)皮膚,再用穿刺針對股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，穿刺成功后再置入5FCobra導(dǎo)管或3FSP同軸導(dǎo)管行選擇性支氣管動(dòng)脈插管，然后行DSA造影，一

3、定要反復(fù)確認(rèn)將要栓塞血管未參與脊髓動(dòng)脈供血，數(shù)次重復(fù)栓塞異常血管，X線下仔細(xì)觀察并確定［2］病變動(dòng)脈血流是否完全阻斷或者基本阻斷。之后拔除導(dǎo)管，務(wù)必穿刺點(diǎn)按壓5min,對于凝血機(jī)制不良的患者按壓10min,然后紗布加壓包扎止血。術(shù)后密切觀察患者血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等生命體征6h,常規(guī)應(yīng)用抗生素3~5d以預(yù)防可能發(fā)生的感染，適當(dāng)應(yīng)用止血敏、止血環(huán)酸等藥物，如果患者咳嗽咳痰給予相應(yīng)的處理。2結(jié)果2.1療效本組病灶區(qū)域均可見間接出血征象包括密集、紊亂的病灶血管；其中7例患者X線下可見直接出血征象，表現(xiàn)為造影劑斑片狀外溢。栓塞的支氣管部位：14例位于左支氣管動(dòng)脈

4、，19例位丁右支氣管動(dòng)脈，6例位于左右支氣管動(dòng)脈共干。在DSA下確定出血的血管被栓塞后，本組患者中37例大咯血立即治愈，1例患者1丿制內(nèi)仍少量咯血，經(jīng)藥物治療無明顯效果，于第8天再次行選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)后咯血治愈。1例10d繼續(xù)咳血，再次行選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，仍出血不止，給予肺葉切除術(shù)而治愈。39例患者隨訪觀察6個(gè)月（2次栓塞者以最后栓塞治療時(shí)間為準(zhǔn)），均無再岀血傾向。2.2并發(fā)癥本組BAE后發(fā)熱11例，胸痛12例，咽部不適7例。均不需處理癥狀消失。3討論非選擇性胸主動(dòng)脈造影對于咯血的診斷有較人幫助。造影常表現(xiàn)為支氣管動(dòng)脈主干增粗、迂曲，或分支紊亂，有時(shí)

5、可見分支新生血管呈網(wǎng)狀形成或呈血管叢樣分布，支氣管動(dòng)脈分支常呈不規(guī)則狀或呈血管瘤樣擴(kuò)張。在動(dòng)脈期有時(shí)可見動(dòng)脈-靜脈痿，大咯血患者支氣管動(dòng)脈造影時(shí)的直接征象表現(xiàn)為不僅表現(xiàn)為支氣管腔內(nèi)出現(xiàn)造影劑，更重要的是見到血管內(nèi)造影劑外溢。本組17.9%（7/39例）表現(xiàn)為直接出血征象，直接出血征象的比例比文獻(xiàn)報(bào)道略低，可能與患者在大咯血時(shí)較大劑量地使用止血敏、止血環(huán)酸等止血藥物以及出血的血管痙攣、閉塞有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道采用明膠海綿、聚乙烯醇（PVA）、真絲線段進(jìn)行栓塞，可以避免支氣管壁缺血壞死，即使術(shù)中誤栓異位重要血管，如脊髓動(dòng)脈，也不會(huì)導(dǎo)致永久性截癱、或脊髓的功能障礙。也有學(xué)者

6、認(rèn)為臨床栓塞時(shí)使用直徑〉0.5mm的PVA栓塞顆粒，囚為用這些栓塞顆粒栓塞時(shí)安全性大,其直徑超過0.5mm不能進(jìn)入直徑較小的脊髓動(dòng)脈分支，因此不會(huì)造成脊髓栓塞。本組采用上述材料進(jìn)行BAE治療，止血率達(dá)97.4%,而無任何脊髓并發(fā)癥發(fā)生，充分證明了該方法安全有效。文獻(xiàn)報(bào)道支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為38%?91%,絕大多數(shù)并發(fā)癥系栓塞后綜合征，包括胸痛、發(fā)熱，也冇少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道極個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)吞咽困難，尤其是對饅頭、肉食等固體食物更容易發(fā)生吞咽困難。脊髓損傷是臨床上出現(xiàn)的最嚴(yán)重并發(fā)癥，會(huì)造成截癱或脊髓功能障礙，發(fā)生率約為1%。本組總的并發(fā)癥發(fā)生率為76.9%,但均

7、輕微無需處理，JL無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。對于BAE的并發(fā)癥，尤其是嚴(yán)重并發(fā)癥如脊髓損傷的防治，關(guān)鍵在于預(yù)防，作者的體會(huì)是：①必須熟悉胸部血管的解剖結(jié)構(gòu)，這也是成功插管的關(guān)鍵所在。選擇插管注意避開脊髓前動(dòng)脈和神經(jīng)根滋養(yǎng)動(dòng)脈。②謹(jǐn)慎操作、注藥要緩慢，若注射壓力過大或者注射速度過快有可能造成導(dǎo)管滑脫，在整個(gè)注射過程中不時(shí)詢問患者有無異常感覺、是否出現(xiàn)心慌、胸悶、劇烈咳嗽、后背是否出現(xiàn)疼痛等癥狀，如果出現(xiàn)這些情況應(yīng)立即停止操作，退出導(dǎo)管。不應(yīng)為追求療效而過度栓塞，那樣會(huì)使造影劑反流而造成誤栓。③盡量選用非離子型造影劑，盡量用能夠滿足顯影需要的最少量造影劑，造影劑用量越多，異

8、位栓塞的可能性就越大。④