臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師——前置胎盤

《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師——前置胎盤》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。

1、臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師——前置胎盤胎盤的正常附看處在子宮體部的后壁、前壁或側(cè)壁。如果胎盤附著于子宮卜-段或覆蓋在子宮頸內(nèi)口處，位置低于胎兒的先露部，稱為前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因?yàn)槿焉锲诘膰?yán)重并發(fā)癥，如處理不當(dāng)，能危及母兒生命安全。其發(fā)生率為1：55?1：200,多見于經(jīng)產(chǎn)婦，尤其是多產(chǎn)婦。一、病因口前尚未明確?？赡躆以下因素有關(guān)：①子宮內(nèi)膜不健全。產(chǎn)褥感染、多產(chǎn)、上環(huán)、多次刮宮、剖宮產(chǎn)等手術(shù)，引起了宮內(nèi)膜炎，了宮內(nèi)膜缺損，血液供應(yīng)不足，為了攝取足夠營養(yǎng)，胎盤代償性擴(kuò)大面積，伸展到了宮下段。②孕卵發(fā)育遲緩，在到達(dá)

2、宮腔時(shí)滋養(yǎng)層尚耒發(fā)育到能著床階段，繼續(xù)下移植入子宮下段。③胎盤面積過大，如多數(shù)妊娠盤常伸展到子宮下段，形成前置胎盤。二、分類以胎盤邊緣與了宮頸口的關(guān)系，將前置胎盤分為三種類型（圖92）:⑴完全性前宜胎盤⑵部分性前置胎盤⑶低置性前宜胎盤圖92前置胎盤類型（一）完全性前置胎盤或稱屮央性前置胎盤，子宮頸內(nèi)丨1全部為胎盤組織所覆蓋。（二）部分性前置胎盤子宮頸內(nèi)口部分為胎盤組織所覆蓋。（三）邊緣性前置胎盤胎盤附著于子宮下段，邊緣接近但不超過子宮頸內(nèi)口。胎盤邊緣與了宮頸內(nèi)口的關(guān)系隨著了宮頸管的消失和了宮頸口的逐漸擴(kuò)大而改變，原則上

3、以入院吋兩者的關(guān)系作為診斷各型前置胎盤的標(biāo)準(zhǔn)，這樣有利于制定治療方案。三、臨床表現(xiàn)妊娠晚期或臨產(chǎn)吋，發(fā)生無痛性反復(fù)陰道出血是前置胎盤的主要癥狀，偶有發(fā)生于妊娠20周者。出血是由于妊娠晚期或臨產(chǎn)后了宮下段逐漸伸展，了宮頸悖消失，了宮頸口擴(kuò)張,而附著于子宮下段或子宮頸內(nèi)口的胎盤不能相應(yīng)地伸展，以致前置部分的胎盤白其附著處剝離，使血竇破裂而引起出血。出血多無誘因。陰道出血發(fā)生時(shí)間的早晚,反復(fù)發(fā)作的次數(shù),出血量的多少?前置胎盤的類型有很大關(guān)系。完全性前置胎盤往往初次出血的吋間早，約在妊娠28周左右，反復(fù)出血次數(shù)頻，量較多，冇時(shí)

4、一次大量出血即可使病人陷入休克狀態(tài)；邊緣性前査胎盤初次出血發(fā)牛較晚，多在妊娠37?40周或臨產(chǎn)后，量也較少；部分性前置胎盤初次出血時(shí)間和出血量介于兩者之間。臨產(chǎn)后每次陣縮時(shí)，子宮卜-段向上牽引，出血往往隨Z增加。部分性和邊緣性前置胎盤患者，破膜后胎先露如能迅速下降，直接壓迫胎盤,流血町以停止。破膜冇利于胎先需對胎盤的壓迫。由于反復(fù)多次或大量陰道出血，產(chǎn)婦可以出現(xiàn)貧血，其貧血程度與出血量成正比，出血嚴(yán)重者即陷入休克，胎兒發(fā)生缺氧、窘迫，以致死亡。四、診斷（一）病史妊娠晚期突然發(fā)生無痛性反復(fù)陰道出血，即可疑為前置胎盤，如出

5、血早,量多,則完全性前置胎盤的可能性大。（二）體征根據(jù)失血量的不同，多次出血，呈貧血貌，急性大量出血，口J發(fā)生休克,腹部檢查與正常妊娠相同。失血量過多胎兒宮內(nèi)缺氧，發(fā)牛窘迫。嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。臨產(chǎn)者,有陣發(fā)性宮縮，如在恥骨聯(lián)合上方或兩側(cè)聽到與母體脈搏一致的吹風(fēng)樣雜音，可考慮胎盤位于子宮下段的前面，如位于后而則聽不到胎盤血流雜音。（三）陰道檢査一般只做陰道窺診及穹窿部捫診，避免任意行頸管內(nèi)指診，必須在有輸液、輸血及手術(shù)的條件下方可進(jìn)行。如診斷已明確或流血過多即無必耍作陰道檢查?，F(xiàn)采用B型超聲檢查，已很少作陰道檢查。（四）超

6、聲檢查B型超聲斷層圖像可清楚看到子宮壁、胎頭、宮頸和胎盤位置，并根據(jù)胎盤邊緣與了宮頸內(nèi)口的關(guān)系可以進(jìn)一步明確前置胎盤的類型。胎盤定位準(zhǔn)確率達(dá)95%以上，并且可以重復(fù)檢查，近年來國內(nèi)外都己采用，基本取代了其他方法。B型超聲診斷前置胎盤時(shí)須注意妊娠周數(shù)，在奸娠中期超聲檢查約冇30%胎盤位置低,超過內(nèi)口，隨著妊娠進(jìn)展，子宮下段形成，宮體上升，胎盤即隨Z上移。因此如妊娠中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤低置時(shí)，不要過早作前置胎盤的診斷，須結(jié)合臨床考慮，如無出血癥狀，28周前不作前置胎盤的診斷。（五）產(chǎn)后檢査胎盤及胎膜對產(chǎn)前出血的病人，分娩時(shí)

7、應(yīng)仔細(xì)檢查娩出的胎盤，以便核實(shí)診斷。前置部分的胎盤有陳III血塊附著呈黑紫色，如這些改變在胎盤的邊緣，而且胎膜破口處距胎盤邊緣小于7cm則為低置胎盤。五、鑒別診斷妊娠晚期出血主要與胎盤早期剝離鑒別，其他原因發(fā)生的產(chǎn)前出血如帆狀胎盤血管前置而破裂、胎盤邊緣血竇破裂及宮頸病變?nèi)缦⑷?、糜爛、子宮頸癌，結(jié)合病史通過陰道檢查、超聲檢查及分娩后胎盤檢查可以確診。六、對母兒影響（一）產(chǎn)后出血分娩后由于子宮下段肌肉組織菲薄收縮力較差，附著于此處的胎盤剝離后血竇一時(shí)不易縮緊閉合，故常發(fā)生產(chǎn)后出血。（二）植入性胎盤胎盤絨毛因子宮蛻膜發(fā)育不

8、良等原因可以植入子宮肌層，前直胎盤偶見并發(fā)植入性胎盤，胎盤植入于子宮下段肌層，使胎盤剝離不全而發(fā)生大出血。（三）產(chǎn)褥感染前置胎盤的胎盤剝離面接近宮頸外口，細(xì)菌易從陰道侵入胎盤剝離面,乂加以產(chǎn)婦貧血，體質(zhì)虛弱，故易發(fā)牛感染。（四）早產(chǎn)及圍產(chǎn)兒死亡率增高前置胎盤出血人多發(fā)牛于妊娠晚期，容易引起早產(chǎn)。前置胎盤圍產(chǎn)兒的死亡率亦高，可因產(chǎn)婦