尿紅細(xì)胞形態(tài)對腎性與非腎性疾病的鑒別診斷

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1、尿紅細(xì)胞形態(tài)對腎性與非腎性疾病的鑒別診斷血尿是泌尿系統(tǒng)常見的臨床征象。根據(jù)出血量的不同，可分為①肉眼血尿，②鏡下血尿。臨床上，鏡下血尿呈一過性或間斷性發(fā)作，多為生理性；如血尿?yàn)槌掷m(xù)性，則捉示病理性改變。尿液的顯微鏡檢查取材方便，尤其是能早期發(fā)現(xiàn)泌尿系統(tǒng)的疾病，因而繼續(xù)成為臨床常規(guī)檢查的重要項(xiàng)目。一、血尿的概念以傳統(tǒng)的尿離心沉渣玻片涂片，在高倍鏡放大400倍下檢查10個視野后，如每高倍視野中見到紅細(xì)胞超過3?5個，則定為鏡下血尿。其實(shí)，正常人床液屮也存在一定數(shù)量的床紅細(xì)胞。不同作者對正常尿中紅細(xì)胞數(shù)量的觀

2、察不盡一致。①以高倍銳表達(dá)有:0?2/Hp,3?5/Hp,1?8/Hp,等。②以12h尿紅細(xì)胞數(shù)表達(dá),冇Addis（1926年）：＜425000/12h；其他學(xué)者:＜600000/12h（相當(dāng)于2/Hp或5000/ml尿）等。③以24h尿紅細(xì)胞數(shù)農(nóng)達(dá)，有：1.2x106/24h尿，＜13106/24h尿，等。④以每毫升尿中紅細(xì)胞表達(dá),有：＜8000/ml,＜5000/ml；500?5000/ml,兒童＜14000/ml尿等。凡超過以上范圍，均視為病理性血尿。二、丿求中紅細(xì)胞形態(tài)可依據(jù)紅細(xì)胞形態(tài)，分為：1

3、.腎性血尿指紅細(xì)胞形態(tài)出現(xiàn)：①大小改變，②形態(tài)異常，③紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋H分布及含量變化。腎性血尿中出現(xiàn)至少兩種以上紅細(xì)胞形態(tài)，乂稱多形性血尿或非均一性血尿。常見的有口?2］：鋸齒形（皴縮形）、環(huán)形（面包圈樣）、口形、影形、裂形、鈴形、棘形（其形態(tài)似乎是在環(huán)形紅細(xì)胞基礎(chǔ)上，同時伴有胞質(zhì)囊泡狀突起，有人描述為葫蘆狀突起，酵母菌樣發(fā)芽狀突起，米老鼠耳朵樣）。Kohler［2］發(fā)現(xiàn)棘形紅細(xì)胞具冇特殊形態(tài)，因此，易于觀察者識別，其數(shù)量＞5%篩檢腎小球腎炎的敏感性為52%,而特界性為98%。Kohler還認(rèn)為，在腎單

4、位環(huán)境中，只冇發(fā)生溶血時才出現(xiàn)此種棘形紅細(xì)胞，而在健康人或非腎性疾病中，兒乎見不到此種棘形紅細(xì)胞。2.非腎性血尿指紅細(xì)胞形態(tài)大小一致以單一形態(tài)正常紅細(xì)胞為主，在少數(shù)情況下，可因尿pH或滲透壓等因素出現(xiàn)輕微改變的鋸齒形細(xì)胞或影細(xì)胞等。三、丿親異形紅細(xì)胞形態(tài)形成機(jī)制目前，一般認(rèn)為可能機(jī)制是：①紅細(xì)胞通過冇病理改變的腎小球?yàn)V膜，受到擠壓損傷；②紅細(xì)胞受到不同pH和滲透壓持續(xù)變化的腎小管濾液的影響：腎性血尿中由于紅細(xì)胞本身受損，其形態(tài)已經(jīng)發(fā)牛?變化，因此極易受腎小管濾液pH和滲透壓變化的影響而發(fā)牛?形態(tài)畸變。非

5、腎性血尿則不存在紅細(xì)胞通過疔小球?yàn)V膜擠壓損傷的前提，而且紅細(xì)胞在腎小管濾液中流經(jīng)的時間短暫,因而受濾液pH和滲透壓變化的影響較小，故紅細(xì)胞形態(tài)保持正?；蚓恍暂p度變化。Briner等［3］體外研究結(jié)果是:①堿性（如pH＞9）尿中,紅細(xì)胞膜脂質(zhì)外層面積增加,出現(xiàn)鋸齒形紅細(xì)胞和棘形紅細(xì)胞。②酸性（如pH＜4.0）尿時，紅細(xì)胞脂質(zhì)內(nèi)層而積增加，出現(xiàn)可逆口型紅細(xì)胞或細(xì)胞腫脹、溶解。③滲透壓較低時（如400mOsm）出現(xiàn)面包圈樣、戒形紅細(xì)胞且易溶血。④高滲壓（900mOsm）且pH增加時，則形成鉗齒形、棘形紅細(xì)胞

6、。⑤紅細(xì)胞溶血發(fā)生率在濾液流速慢時（0.05ml/min）比流速快（0.5ml/min）低。還觀察到，圓盤形、鋸齒形、口型紅細(xì)胞在數(shù)亳秒Z間即可發(fā)生互變。Roth等［4］發(fā)現(xiàn)，腎疾病晚期、心功能不全加重、腎透析患者或使用利尿劑時，尿中異形紅細(xì)胞數(shù)量因稀釋作用反而減少，但尿細(xì)胞形態(tài)仍可提示其腎性與非腎性的來源。四、鑒別腎性與非腎性血丿親的方法目前，主要有以下幾種：1?普通光鏡通常，在髙倍鏡F（400倍）識別非染色細(xì)胞形態(tài)，此法由丁?缺乏色澤對比和立體感，常要求觀察者有豐富熟練的尿形態(tài)學(xué)經(jīng)驗(yàn)。改用染色法（甲

7、基綠染色，結(jié)晶紫■沙黃染色，或瑞氏染色）可增加形態(tài)鑒別特征。2?相并顯微鏡1968年，Kark研究小紐開始應(yīng)用相并顯微鏡觀察丿求細(xì)胞等形態(tài)，1979年澳人利業(yè)的腎病學(xué)家Birch和Fairly應(yīng)用于臨床。相差鏡反映紅細(xì)胞立體感強(qiáng)，因而已經(jīng)或正在成為臨床床檢常用的儀器之一。1.掃描電鏡1983年，F(xiàn)asseff［5］用掃描電鏡觀察尿紅細(xì)胞。由于立體感強(qiáng)，可敏感地觀察到紅細(xì)胞表面的細(xì)微變化。但因價格昂貴而難以普及于臨床。2.血液分析儀①測定尿紅細(xì)胞平均體積（MCV）：腎性紅細(xì)胞以小型為主，MCV小于血MCV

8、：非腎性紅細(xì)胞以正常為主，MCV大于血MCV。以此區(qū)別不同來源血球。但用MCV時，要注意排除其他微粒的干擾。②觀察紅細(xì)胞體積分布圖（RDW）：具冇客觀、快速、準(zhǔn)確、重復(fù)性好的特點(diǎn)。3.尿液有形成分分析儀1995年，日本推出流式細(xì)胞技術(shù)為原理的尿液分析儀SysmexUF-100,可將尿中成分作熒光染色后識別，如為腎性紅細(xì)胞，散射光分布在圖像左側(cè)，非腎性紅細(xì)胞在圖像右側(cè)，能有效地區(qū)別血尿來源。在以上方法中，以相差顯微鏡為首選。五、紅細(xì)胞形態(tài)對鑒