2014胸腔積液

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1、胸腔積液正常人胸腔內(nèi)有3~15ml液體，每24小時有500~1000ml的液體自毛細(xì)血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過與吸收處于動態(tài)平衡。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液（pleuraleffusion,簡稱胸水）[胸水循環(huán)機(jī)制]液體從壁層胸膜的毛細(xì)血管進(jìn)入胸腔,而由于臟層胸膜液體移動的壓力梯度接近零，故胸水主要由壁層淋巴微孔重吸收。[胸水循環(huán)機(jī)制]新認(rèn)識：主要由壁層間皮細(xì)胞淋巴微孔重吸收壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜靜水壓+30cmH2O35cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O35-29=6cmH2O胸腔內(nèi)壓-5cmH2O膠體滲透壓+5cm

2、H2O靜水壓+24cmH229cmH2O膠體滲透壓+34cmH2O29cmH2O29-29=0cmH2O[病因和發(fā)病機(jī)制]一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高：漏出液如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎二、胸膜通透性增加：滲出液如胸膜炎癥、結(jié)締組織病、胸膜腫瘤三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合癥四、壁層胸膜淋巴引流障礙癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等五、損傷主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等六、醫(yī)源性藥物、放射治療、消化內(nèi)鏡檢查和治療[臨床表現(xiàn)]◆年齡、病史、癥狀和體征對診斷均有參考價值?！艚Y(jié)核性胸膜炎常伴有發(fā)熱?！裟贻p病人胸膜炎以結(jié)核性為常見?！糁心暌陨匣颊呔钀盒阅[瘤

3、（一般無發(fā)熱，胸部隱痛，伴消瘦和呼吸道或原發(fā)腫瘤的癥狀）?！粲行牧λソ哒咭紤]漏出液，有心功能不全的表現(xiàn)?！粞仔苑e液為滲出性，多伴有咳嗽、咳痰、胸痛及發(fā)熱。◆肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎，也可為膿胸?！舴e液量少于0.3L時癥狀多不明顯；若超過0.5L，患者漸感胸悶。[體征]◆少量積液無明顯體征◆胸膜摩擦感,聞及胸膜摩擦音◆中至大量胸腔積液◆肺外疾病[實驗室和特殊檢查]一、診斷性胸腔穿刺和胸水檢查（一）外觀漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重<1.016。滲出液多呈草黃色稍混濁，比重>1.018。膿性胸液若為大腸桿菌或厭氧菌感染有臭味。血性胸水：腫瘤、結(jié)核、肺栓塞乳狀胸水：乳糜胸巧

4、克力色胸水：阿米巴肝膿腫黑色胸水：曲霉感染黃綠色胸水：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎二、細(xì)胞漏出液細(xì)胞數(shù)常少于100×106/L，以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液的白細(xì)胞常超過500×106/L。膿胸時白細(xì)胞多達(dá)10000×106/L以上。惡性胸液中約有40%-90%可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。非結(jié)核性胸液中間皮細(xì)胞超過5%，結(jié)核性胸液中常低于5%。中性粒細(xì)胞增多：急性炎癥淋巴細(xì)胞為主：結(jié)核或腫瘤嗜酸性粒細(xì)胞：寄生蟲感染或結(jié)締組織病紅細(xì)胞超過100×109/L：創(chuàng)傷、腫瘤、肺栓塞三、pH結(jié)核性胸液pH常<7.30；pH<7.00者僅見于膿胸以及食管破裂所致胸腔積液。急性胰腺炎所致胸液的p

5、H＞7.30。四、病原體胸液涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。五、蛋白質(zhì)滲出液的蛋白含量較高，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L時，胸液比重約為1.018。漏出液蛋白含量較低（<30g/L）以白蛋白為主。六、類脂乳糜胸時其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量較高（>4.52mmol/L）呈乳狀混濁，蘇丹Ⅲ染成紅色，但膽固醇含量不高，可見于胸導(dǎo)管破裂時。七、葡萄糖正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近，漏出液與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常；而結(jié)核、惡性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SLE及化膿性胸腔積液中葡萄糖含量可＜3.3mmol/L。八、酶胸液乳酸脫氫酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液

6、LDH/血清LDH比值大于0.6時，提示為滲出液。LDH>500U/L常提示為惡性腫瘤或胸液已并發(fā)細(xì)菌感染。腺苷脫氨酶（ADA）在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時，因細(xì)胞免疫受刺激，淋巴細(xì)胞明顯增多，故胸液中ADA可高于100U/L（一般不超過45U/L）。其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。九、免疫學(xué)檢查結(jié)核性與惡性胸腔積液時，T淋巴細(xì)胞增高，尤以結(jié)核性胸膜炎為顯著且以T4（CD4+）為主。系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的胸腔積液中補(bǔ)體C3、C4成分降低，且免疫復(fù)合物的含量增高。十、腫瘤標(biāo)志物若胸水CEA＞20μg/L或胸水/血清CEA＞1，常提示為惡性胸水，其敏感性為40%-60%，特異性

7、為70%-88%。根據(jù)胸腔積液實驗室檢查對滲出液及漏出液進(jìn)行鑒別鑒別要點漏出液滲出液原因非炎癥所致炎癥、腫瘤、理化刺激外觀淡黃，漿液性不定，血性，膿性，乳糜性透明度透明或微濁多混濁比重小于1.018大于1.018凝固不自凝可自凝粘蛋白定性陰性陽性根據(jù)胸腔積液實驗室檢查對滲出液及漏出液進(jìn)行鑒別蛋白定量小于25g/L大于30g/L。葡萄糖定量與血糖相近常低于血糖值細(xì)胞數(shù)常小于100*106/L常大于5