竇鐮旁38例治療體會(huì)

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1、竇鐮旁腦膜瘤38例顯微手術(shù)治療體會(huì)謝志敏（湖南省腦科醫(yī)院神經(jīng)外科湖南長(zhǎng)沙410007）矢狀竇旁及大腦鐮旁是腦膜瘤的好發(fā)部位，占顱內(nèi)腦膜瘤的17%?20%山。因所在解剖部位的重要性，術(shù)中處理有較大的挑戰(zhàn)。我科自2003年3月至2011年4月顯微手術(shù)治療竇鐮旁腦膜瘤38例,取得了較好的療效。資料與方法1、一般資料：本組38例，男17例,女21例；年齡34-72歲，平均42、3歲；病程3周至9年。2、臨床表現(xiàn)：頭痛30例；癲癇8例，對(duì)側(cè)上下肢感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙10例；精神障礙2例；視乳頭水腫19例。3、影像學(xué)檢查：全部病例均行頭部CT及MRI檢查，頭部CT平掃示

2、：矢狀竇或鐮旁等或略高密度或高密度影35例，混雜密度影3例；增強(qiáng)掃描示腫瘤密度較均勻增高。頭部MRI平掃示：T

3、相呈等或低信號(hào)35例，混雜信號(hào)3例；T2相呈高信號(hào)或混雜信號(hào)；注射GD-DTPA后，腫瘤呈明顯均一強(qiáng)化。腫瘤邊界清楚，多呈類園形或園形，其屮2例有分葉狀表現(xiàn)，周邊均有不同程度水腫帶。其屮8例腫瘤巨大者行DSA檢查，均顯示頸外、頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)雙重供血，靜脈期及竇期示：2例矢狀竇中段未顯影，3例腫瘤部位部分顯影，3例顯影通暢。腫瘤大?。鹤钚?.1厘米，最大徑7.3厘米。腫瘤部位：位于前%者12例，中%者19例，后%者7例；矢狀竇左側(cè)18例，右側(cè)1

4、7例，同時(shí)累及雙側(cè)3例。4、手術(shù)方法：①體位：矢狀竇前％者，取仰臥位，頭略抬高；中%者，和取仰臥位，頭抬高并頸略前屈；后%者取側(cè)俯臥位。均用三釘頭架固定頭部。②切口：早期取過(guò)中線的馬蹄形切口，后期(2006年后)取過(guò)中線的L形切口，此切口保留皮瓣血運(yùn)更多，術(shù)后傷口更易愈合⑵。骨瓣過(guò)中線，以腫瘤為中心，雙側(cè)腫瘤則取雙側(cè)L形切口，骨瓣跨屮線。③從剪開硬膜開始在顯微鏡下進(jìn)行，沿腫瘤邊緣1-2厘米剪開硬膜，掀開硬膜時(shí)小心分離硬膜下粘連，均先從腫瘤與竇鐮硬膜粘連處分離，期阻斷腫瘤的頸外動(dòng)脈系統(tǒng)供血，減少術(shù)中出血，腫瘤體積大時(shí)，先行瘤內(nèi)分塊切除，待瘤縮小時(shí)，同較小

5、腫瘤一樣，尋找到軟膜一腫瘤界面，剝離并切除Z。④保護(hù)好中央溝靜脈等大的回流靜脈；⑤受累矢狀竇及大腦鐮作相應(yīng)處理；⑥用顱骨骨膜，帽狀腱膜或人工腦膜修補(bǔ)硬膜；疑有侵犯的顱骨瓣，經(jīng)煮沸30分鐘后回置，或用鈦網(wǎng)一期修補(bǔ)。結(jié)果根據(jù)Simpson切除分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，I級(jí)切除10例(26.3%),II級(jí)切除2例(55.2%),TTT級(jí)切除7例(1&4%)。10例上下肢運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)障礙者，7例恢復(fù)正常，2例未能恢復(fù)，1例運(yùn)動(dòng)功能障礙加重。8例癲癇者經(jīng)服藥后僅2例偶有發(fā)作。2例精神障礙者均恢復(fù)正常。全部病例無(wú)手術(shù)死亡。病理結(jié)杲：內(nèi)皮型12例，成纖維型15例，血管型7例，砂粒型6

6、例，混合型7例，間變型1例。術(shù)后隨訪3月-5年，4例失訪，4例復(fù)發(fā)，其屮2例再次手術(shù)，2例拒絕手術(shù)，行伽瑪?shù)吨委?。討論竇鐮旁腦膜瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)前要仔細(xì)研讀影像學(xué)資料，對(duì)腫瘤的部位，血運(yùn)情況，矢狀竇受累情況要了如指掌，術(shù)前準(zhǔn)備要盡量完善如足量備血、人工材料準(zhǔn)備等。與患方的溝通應(yīng)詳細(xì)，直到患方確切理解手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能的預(yù)后，盡量避免醫(yī)療糾紛。本組有一例術(shù)后運(yùn)動(dòng)障礙加重者，患方難以接受，多次至醫(yī)院鬧事。1、控制術(shù)中出血：竇鐮旁腦膜瘤多由頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈系雙重供血，血運(yùn)豐富，控制術(shù)中出血非常重耍。作者體會(huì)有以下優(yōu)點(diǎn)：①頭皮切口的設(shè)計(jì)不宜過(guò)大，使骨瓣略大于腫瘤即可

7、，減少不必要的創(chuàng)傷及失血；②鉆孔不要直接打在矢狀竇或腫瘤正上方，近矢狀竇骨瓣盡量用咬骨鉗咬除，邊咬邊用骨臘止血；掀開骨瓣時(shí)用剝離子剝開與硬膜粘連，以免撕裂硬膜下皮質(zhì)血管或矢狀竇至大出血聞；③對(duì)于主要由頸外動(dòng)脈系統(tǒng)供血的腫瘤，作者習(xí)慣于先分離腫瘤與竇鐮側(cè)硬膜的粘附處，可阻斷頸外動(dòng)脈系統(tǒng)的供血，明顯減少術(shù)中出血，與SinduMP等⑷認(rèn)為行矢狀竇腦膜瘤切除時(shí)，應(yīng)遵循先處理供血?jiǎng)用}，后處理引流靜脈的原則相同。④對(duì)腫瘤巨大，DSA示血供豐富，IL主耍由頸外動(dòng)脈系供血的，術(shù)前2-3天栓塞主要供血?jiǎng)用}，可明顯減少術(shù)屮出血皈役⑤術(shù)中采取控制性低血壓，將收縮壓降至70-

8、90mmHg,持續(xù)時(shí)間一般低于2小時(shí)，可有效減少術(shù)中止血⑺。⑥大腦淺靜脈的變異較多，在剪開硬膜時(shí)應(yīng)避免損傷與硬膜粘連的皮質(zhì)血管，橋靜脈在硬膜下腔潛行時(shí)常與硬膜粘連，故剪開上矢狀竇兩側(cè)3厘米以內(nèi)硬膜時(shí)應(yīng)避免損傷之⑻，否則可至不必要的失血。2、保護(hù)中央溝靜脈：中央溝靜脈的重要性不言而喻，術(shù)中應(yīng)妥善保護(hù)，否則，損傷后會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的靜脈性梗塞，增加術(shù)后致殘率和死亡率『93。當(dāng)中央溝靜脈位于腫瘤之前或后時(shí)，保護(hù)較易，難點(diǎn)是當(dāng)它騎跨腫瘤時(shí)，此時(shí)可在顯微鏡下沿靜脈兩側(cè)約2mm處剪開出蛛網(wǎng)膜，輕柔松解此靜脈，用薄棉片保護(hù)之，再分塊切除靜脈周圍的腫瘤組織，操作應(yīng)精細(xì)，慎勿

9、將靜脈撕破。如靜脈與腫瘤粘連緊密，難以分離時(shí)，寧可殘留薄片腫瘤，以免損傷之-，L12]o使用雙