同時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療進(jìn)展.pdf

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1、·10·中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)2010年2月第4卷第1期ChinJOperProcGenSurg(ElectronicEdition),Feb2010,Vol4,No.1·專家論壇·同時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的外科治療進(jìn)展許劍民鐘蕓詩秦新裕許劍民,男,1965年出生,醫(yī)學(xué)博士,普外科教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師,復(fù)旦大學(xué)大腸癌診療中心副主任。衛(wèi)生部大腸癌早診早治專家組成員,衛(wèi)生部《結(jié)直腸癌診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)》制定專家組成員,中國抗癌協(xié)會(huì)大腸癌專業(yè)委員以及大腸癌肝轉(zhuǎn)移學(xué)組和遺傳性大腸癌學(xué)組委員,中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科分會(huì)委員,上海市科委基金評(píng)審專家,上海市疾病控制中心大腸癌中心組成員?！吨腥A

2、胃腸外科雜志》、《中國癌癥雜志》、《腫瘤研究與臨床雜志》和《消化腫瘤雜志》編委?！禕MCCancer》、《中華外科雜志》和《中國臨床雜志》特約評(píng)審。2001年在美國哈佛大學(xué)麻省總醫(yī)院和麻省大學(xué)進(jìn)修,2004年11月前往法國HospitalAmbroiseParé.Paris進(jìn)修,內(nèi)容為結(jié)直腸癌和結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷和治療。“短腸綜合征代償?shù)膶?shí)驗(yàn)和臨床研究"課題組主要完成者,獲得2003年度上海市科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)?！毙g(shù)前肝動(dòng)脈聯(lián)合區(qū)域動(dòng)脈灌注化療預(yù)防結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的前瞻性研究",(第一作者)獲得2006年度上海市優(yōu)秀發(fā)明成果三等獎(jiǎng)。第一作者或通訊作者發(fā)表論文50篇,SCI收錄6篇,影

3、響因子累計(jì)23分,其中1篇在AnnalsofSurgery(IF=8.79)發(fā)表,中華級(jí)雜志25篇。參與了10部教材和專著的寫作(包括全國統(tǒng)編教材外科學(xué)第6版)。全國論文比賽獲一等獎(jiǎng)2次,全國外科會(huì)議獲優(yōu)秀論文二等獎(jiǎng)2次,三等獎(jiǎng)2次。第一完成人已經(jīng)完成的課題有國家十一五科技支撐項(xiàng)目子項(xiàng)目1項(xiàng)、上海市科委重點(diǎn)課題、上海市科委面上課題和上海市衛(wèi)生局課題各1項(xiàng)。目前負(fù)責(zé)在研課題有國家自然科學(xué)基金1項(xiàng)、其他省部級(jí)課題4項(xiàng),并且是衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)學(xué)科項(xiàng)目和上海市科委大科研項(xiàng)目(結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷)共同負(fù)責(zé)人。[122]同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移占結(jié)直腸癌初診病例的15～25%,是困擾結(jié)直腸癌治療的一大難點(diǎn)

4、和熱點(diǎn)。手術(shù)治療目前是結(jié)直腸癌及肝轉(zhuǎn)移唯一可能獲得治愈希望的[324]治療手段,切除原發(fā)結(jié)直腸癌和肝轉(zhuǎn)移病灶術(shù)后5年生存率可達(dá)34%～38%。但超過85%的初診患者無法接受手術(shù)切除,如何通過綜合治療,提高結(jié)直腸癌以及同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移的手術(shù)切除率,延長生存,尤其是同步切除原發(fā)和肝轉(zhuǎn)移病灶成為了近期關(guān)注的重點(diǎn)。隨著手術(shù)技術(shù)的革新以及綜合治療手段的不斷完善,更多的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者獲得了治愈的希望,本文就同時(shí)性結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移外科治療的進(jìn)展予以闡述。一、Ⅰ期同步手術(shù)切除觀念的更新對(duì)于肝轉(zhuǎn)移灶可切除的同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移患者,選擇I期同時(shí)手術(shù)切除原發(fā)結(jié)直腸癌和肝轉(zhuǎn)移灶還是分期手術(shù),存在爭議。2006年

5、英國版《結(jié)直腸癌治療指南》指出:“一般來說,結(jié)直腸癌切除和肝轉(zhuǎn)移灶切除不會(huì)同時(shí)進(jìn)行?；颊咴谠l(fā)腫基金資助:衛(wèi)生部臨床重點(diǎn)學(xué)科項(xiàng)目(2007-2009)結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的早期診斷和綜合治療;2007年上海市科委重大項(xiàng)目“腸癌早期診療規(guī)范和相關(guān)藥物臨床推廣研究”(07DZ19505)作者單位:200032上海,復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院普外科、復(fù)旦大學(xué)普外科研究所、復(fù)旦大學(xué)大腸癌診治中心通信作者:許劍民,電子郵箱:xujmin@yahoo.com.cn中華普外科手術(shù)學(xué)雜志(電子版)2010年2月第4卷第1期ChinJOperProcGenSurg(ElectronicEdition),Feb

6、2010,Vol4,No.1·11·[5]瘤根治性切除后,如果肝轉(zhuǎn)移灶可以切除,則應(yīng)在化療之前行肝轉(zhuǎn)移灶切除”。美國結(jié)直腸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐工作組織《結(jié)腸癌治療指南》則提出了“若可以完整切除肝轉(zhuǎn)移灶且切緣≥1cm;切口適宜肝切除,肝切除量小于50%,則建[6]議行I期手術(shù)”。而最新的2009版NCCN指南中也沒有給出一個(gè)排除性的推薦標(biāo)準(zhǔn)。鑒于有研究顯示I期切除肝轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)灶手術(shù)病死率可能高于分階[7]段手術(shù),我們?cè)凇爸袊Y(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移診斷和綜合治療指南草案”中建議:肝轉(zhuǎn)移灶同步切除應(yīng)選擇<70歲,且應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的肝臟外科醫(yī)師謹(jǐn)慎地選擇患者。能在結(jié)直腸癌原發(fā)灶根治術(shù)的同一手術(shù)切口

7、或適當(dāng)延長切口完成肝轉(zhuǎn)移灶切除,也是選擇同步切除的依據(jù)之一,但兩切口(如直腸癌)同步切除并非不允許,只是選擇應(yīng)更為慎重。近年來的研究對(duì)一些概念進(jìn)行了循證醫(yī)學(xué)的論證:[8]1.年齡不超過80歲:一項(xiàng)基于美國全國癌癥登記系統(tǒng)的研究,共納入了2000年1月1日-2004年12月31日間進(jìn)行的3975例結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移手術(shù)病例,研究發(fā)現(xiàn),年齡>80歲患者的圍手術(shù)期死亡率是其他年齡患者的1.83倍[95%合并癥指數(shù)(CI):1.32～2.53],隨訪中長期的死亡率是其他年齡患者的1.36倍(