老年膽道疾病112例治療分析

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1、老年膽道疾病112例治療分析【關鍵詞】恥道疾??；老年老年膽石病病人常伴有其他疾病。因此，手術率低，病死率高。如何提高手術率、降低病死率值得研究。1臨床資料11一般情況我院外科1995年1月?2004年1月共收治60歲以上高齡膽道疾病病人112例。男46例，女66例，年齡60?89歲，平均年齡72歲。手術組共70例，年齡60?85歲,男38例，女32例。非手術組（保守治療）共42例，年齡78?89歲，男18例，女24例。所有膽道病人中，急診入院98例，門診入院14例。急診手術61例（入院后72h以內(nèi)實行手術），擇期手術9例。入院時病人的疾病分布情況：急性膽囊炎膽石病59例，合并膽囊

2、頸部結石嵌頓、膽囊枳液18例，膽道感染膽總管結石32例，合并急性梗阻性化膿性膽管炎14例，膽道感染膽源性胰腺炎（伴膽囊結石）8例，非結石性膽囊炎7例，慢性膽囊炎膽石病3例，膽道惡性腫瘤5例。并存病的類型及分布見表k112例病人屮，共有85例合并有1?4種不同類型的并存病，并存病發(fā)生率759%o12治療112例中，70例行手術治療，其中急診手術61例，擇期手術9例。余42例均行保守治療。急診手術:膽囊造口術2例,開腹膽囊切除術24例,膽囊切除+膽總管切開膽道鏡檢查取石+T管引流術32例，膽囊空腸吻合術3例。擇期手術：開腹膽囊切除術2例，膽?囊切除+膽總管切開膽道鏡檢查取石+T管引流

3、術6例，經(jīng)皮肝穿刺膽管引流（PTCD）1例。全麻28例，連續(xù)便膜外麻醉19例，飾+連續(xù)破膜外麻醉23例。手術時間最短35min,為單純膽囊造口術；最長285min,為膽囊切除+膽.總管切開+膽道鏡檢查肝內(nèi)膽管取石+T管引流術;平均95mine表1112例并存病類型的分布（略）2結果21療效見表2。表2112例病人療效比較（略）l）P<00522并發(fā)癥手術70例，術后并發(fā)癥26例，總并發(fā)癥發(fā)生率371%,分別為水電解質(zhì)平衡紊亂17例，其中以低鉀血癥多見。肺炎16例，切口感染及脂肪液化3例，麻痹性腸梗阻1例，急性腎衰1例。部分病人同時存在1種或1種以上的并發(fā)癥。3討論隨年齡的增長，膽

4、囊排空能力下降，肝臟膽固醇代謝的能力以及排泄膽汁酸的能力降低，導致膽道結石的發(fā)生率上升。據(jù)統(tǒng)計，美國60歲以上老人患膽?道結石者達31%?40%,國內(nèi)統(tǒng)計表明60歲以上老人膽道結石的發(fā)病率約為275%（1）0老年膽石病病人并存病多，身體一般情況差。因此，對這一年齡段的膽石癥病人多釆用保守治療，導致較高的病死率。我院近年對80歲以上病人持積極手術的觀點，在充分合理的圍手術期處理保障下，使手術死亡率得到明顯降低，約33%。31老年膽道疾病特點311起病急木院收治的112例老年病人人都發(fā)病急驟，病情變化快，臨床癥狀表現(xiàn)模糊（2）,急診率高達875%,且急診入院病人多合并有膽囊頸部結石攸

5、頓、膽囊積液以及膽總管結石伴有急性梗阻性化膿性膽管炎，往往具有較明確的急診手術指征。312并存病發(fā)生率高本組調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高齡老年病人，74%存在各種并存病，最常見的為心血管疾病，約61%的病人并存有冠心病及高血壓，其他較多的有糖尿病、慢性支氣管炎及肺氣腫(3)o313—般情況及營養(yǎng)狀況較差髙齡老人全身代謝能力減退。對疾病及手術的反應及耐受力較差，112例病人中有752%的病人存在有不同程度的低蛋白血癥，手術創(chuàng)傷還會進一步加劇低蛋白血癥，若不糾止，將嚴重影響手術創(chuàng)傷后的恢復及抵抗力?？诶夏瓴∪怂娊赓|(zhì)的調(diào)節(jié)能力下降，易出現(xiàn)水電解質(zhì)平衡紊亂，其中以低鉀血癥及代謝性或呼吸性酸中毒最為多見

6、。32治療321圍手術期處理無論是急診手術、擇期手術或保守治療，對病人的全身情況都應作全血的了解。調(diào)整水電解質(zhì)平衡失調(diào)，糾止酸堿平衡紊亂，控制血糖，改善營養(yǎng)狀況及糾止低蛋口血癥成為圍手術期處理的重耍內(nèi)容。針對病人術后早期即出現(xiàn)低血鉀癥，我們常于術后第2天即開始靜脈補鉀，一般尿量維持800ml/d以上補鉀2?3g/d,以后再根據(jù)病人的電解質(zhì)檢測結果及進食情況調(diào)整補鉀量。此外針対低蛋白血癥及患病和術后的負氮平衡，我們術前即開始均衡的完全胃腸外營養(yǎng)(TPN),熱量控制在63?76kJ/d,再根據(jù)肝腎功能情況，調(diào)整采川不同劑型的多種氨基酸和脂肪乳劑，再加上多種維生素、微量元素以保證病人的

7、熱量和營養(yǎng)能得到及時補充。適量補充白蛋白以糾正低蛋門血癥。針對并存病，在圍手術期內(nèi)給了必要的術前、術中及術后的藥物治療，并進行術中心電監(jiān)護。減少術中發(fā)生心血管意外的可能性。術前伴高血糖的病人采用胰島素注射控制血糖在6?8mmol/L,術后補液中糖和胰島素之比為35:1?45:1,并定時檢測血糖變化。此外，對膽道感染的高齡病人常規(guī)在入院后即采用廣譜抗生索+抗厭氧菌藥物治療，術片再根據(jù)膽汁培養(yǎng)結果及藥敏進行針對性用藥。322術中處理3221麻醉方式的選擇我們認為應采用全麻和連續(xù)硬膜外