小學生科技創(chuàng)新成果申報書

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1、注意：申報書信息請認真填寫，打印獲獎證書以此為準。第34屆內(nèi)蒙古自治區(qū)青少年科技創(chuàng)新大賽小學生科技創(chuàng)新成果申報書盟（市）項目名稱：申報者：所在學校（全稱）：輔導教師：項目所屬學科：（請在確認的學科上劃“√”，只能選擇一項）—3—□數(shù)學（MA）□物理與天文學（PA）□化學（CH）□動物學（ZO）□植物學（BO）□微生物學（MI）□生物化學與分子生物學（BM）□醫(yī)學與健康學（ME）□環(huán)境科學與工程（EE）□計算機科學與信息技術(shù)（CS）□工程學（EN）□能源科學（ES）□行為與社會科學（SO）—3—項目申報類別：（請在確認的類別上劃“√”）—4

2、—□個人項目□集體項目—4——4—A、申報者與輔導教師信息說明：個人項目只填第一申報者信息，集體項目須填寫每位申報者情況第一申報者姓名性別民族出生年月申報者2寸免冠彩色近照身份證號年級學校全名學校電話學校地址郵編家庭住址移動電話父親姓名工作單位職務(或職稱)母親姓名工作單位職務(或職稱)署名申報者姓名性別民族出生年月申報者2寸免冠彩色近照身份證號年級學校全名學校電話學校地址郵編家庭住址移動電話父親姓名工作單位職務(或職稱)母親姓名工作單位職務(或職稱)署名申報者姓名性別民族出生年月申報者2寸免冠彩色近照身份證號年級學校全名學校電話學校地址

3、郵編家庭住址移動電話父親姓名工作單位職務(或職稱)母親姓名工作單位職務(或職稱)輔導教師姓名性別出生年月工作單位職務(或職稱)專業(yè)領(lǐng)域移動電話—4—B、項目情況項目研究時間開始時間年月日完成時間年月日專利申請?zhí)柤芭鷾侍柹暾執(zhí)柹暾埲诵彰暾埲掌谀暝氯张鷾侍柵鷾嗜掌谀暝氯照撐牡禽d報刊和發(fā)表日期論文登載報刊名稱發(fā)表日期年月日關(guān)鍵詞項目簡介說明：項目簡介應包括以下4部分內(nèi)容，限400字以內(nèi)。1.研究目的：2.研究方法和實驗結(jié)果：3.分析結(jié)論：4.創(chuàng)新部分：C、項目申報材料申報材料清單1.項目申報書份2.項目研究報告頁，項目查新報告頁3.附件材料清

4、單（說明：包括項目研究原始資料、研究活動日志和照片等，作者保留原件，申報提交復印件）—4—D、申報者確認事宜申報者確認事宜我（們）確認已認真閱讀競賽規(guī)則，并且同意遵守規(guī)則。我（們）確認所有申報資料屬實。我（們）授權(quán)主辦單位競賽結(jié)束之后無償合理使用相關(guān)申報材料（包括公開出版等，不要求退還）。同時本人亦享有公開發(fā)表該項目資料的權(quán)利。我（們）完全服從大賽評審委員會的各項決議。申報者簽名：監(jiān)護人簽名：年月日年月日說明：申報者須同意并且遵守以上要求，集體項目所有申報者及其監(jiān)護人須簽名確認才能參賽。E．資格確認資格確認1．上述申報者均為我校在校小學生

5、。2．本項目是申報者于申報前18個月時間內(nèi)獨立（含在輔導教師指導下）完成。輔導教師（或班主任）簽名：學校學籍管理部門蓋章學校校長（負責人）簽名：年月日說明：集體項目需所有申報者學校確認才能參賽?！?—