溫紅俠-胸腔積液

《溫紅俠-胸腔積液》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。

1、胸腔積液PleuralEffusion陜西省人民醫(yī)院內(nèi)科教研室溫紅俠教學(xué)目的掌握漏出液和滲出液的鑒別點。掌握結(jié)核性胸膜炎的臨床表現(xiàn)，診斷及鑒別診斷。掌握結(jié)核性胸膜炎的防治方法。了解引起胸腔積液的常見疾病及胸水中各項指標(biāo)的臨床意義一、胸水的循環(huán)機制正常10－15ml濾出/吸收動態(tài)平衡。產(chǎn)生超過吸收則導(dǎo)致胸腔積液壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜人體正常情況下影響液體進出胸膜腔的壓力對比(cmH2O)35靜水壓﹢30胸腔內(nèi)負壓﹣5靜水壓﹢24膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=0胸水的循環(huán)機制-正常情況下胸水的循環(huán)機制-正常情況下胸腔內(nèi)的液體主要是來自壁層毛細

2、血管的濾過，其吸收主要是依靠壁層胸膜淋巴管。正常情況下，臟層胸膜對胸水循環(huán)的作用較小。二、病因和發(fā)病機制濾過增多胸膜毛細血管靜水壓增高胸膜通透性增加胸膜毛細血管膠體滲透壓降低重吸收減少：壁層胸膜淋巴管引流障礙損傷三、臨床表現(xiàn)胸痛：與呼吸相關(guān)呼吸困難：最常見癥狀咳嗽發(fā)熱symptom臨床表現(xiàn)氣管偏向健側(cè)患側(cè)胸廓飽滿語顫減弱或消失積液區(qū)叩診為濁音或?qū)嵰舴e液區(qū)呼吸音和語音傳導(dǎo)減弱或消失胸膜摩擦感和胸膜摩擦音（胸水少時）signs四、輔助檢查X線:有助于確定胸水量CT:有助于發(fā)現(xiàn)胸膜及肺內(nèi)病灶B超：確定胸水量、胸穿定位、引導(dǎo)下胸穿胸水量的相關(guān)檢查四、輔助檢查常規(guī)檢查：生化檢查：酶學(xué):免疫學(xué)檢查：腫瘤

3、標(biāo)記物：病原體：細胞學(xué)：胸水性質(zhì)相關(guān)檢查五診斷與鑒別診斷確定有無胸腔積液滲漏鑒別尋找胸腔積液的病因三步驟：幾種常見病因所致胸腔積液的特點在我國，是胸腔積液最常見病因多見于青壯年可伴有結(jié)核中毒癥狀、PPD皮試強陽性胸膜易粘連，胸水易形成包裹趨勢胸水檢查：滲出液、淋巴細胞為主、ADA＞45U/L，胸水培養(yǎng)率低胸膜活檢陽性率：60%~80%抗結(jié)核治療有效結(jié)核性胸膜炎類肺炎性胸腔積液(parapneumoniceffusion)病因：肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等。有發(fā)熱，咳嗽，咳痰，胸痛等癥狀。血白細胞增高，中性粒細胞增加伴核左移。先有原發(fā)病表現(xiàn)，后出現(xiàn)胸腔積液，積液量一般不多。胸水呈草黃色甚或膿性，

4、白細胞明顯升高，以中性粒細胞為主，葡萄糖和pH降低。癌性胸水多見于中老年病程短，胸痛明顯，常伴有痰血、消瘦體征上可能有其他遠處轉(zhuǎn)移征象:如鎖骨上淋巴結(jié)腫大、上腔靜脈阻塞綜合征等胸水多為血性,量大增長迅速,不易形成包裹胸水LDH＞500U/L,CEA＞20ug/L,ADA不高胸部影像學(xué)和支纖鏡檢查可能發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤病灶胸水脫落細胞學(xué)或胸膜活檢可能提供病理依據(jù)抗結(jié)核治療無效結(jié)核性胸腔積液惡性胸腔積液發(fā)病年齡年齡較輕年齡較大胸水外觀多為草黃色多為血性胸水增長速度慢快癌細胞陰性陽性LDH200~400U/L＞500U/LPH＜7.3＞7.4ADA＞45U/L＜45U/LCEA正常增高染色體整倍體非整倍

5、體胸膜活檢結(jié)核肉芽腫腫瘤組織結(jié)核性與惡性胸腔積液的鑒別治療treatment一、結(jié)核性胸膜炎1、一般治療2、胸腔排液3、抗結(jié)核化療4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用全身結(jié)核中毒癥狀嚴(yán)重、大量胸水時抗結(jié)核治療一、治療原則：早期:縮短傳染期。聯(lián)合:方案中含殺菌藥、滅菌藥、抑菌藥。適量:個體化規(guī)律:堅持規(guī)律用藥是治療成功的關(guān)鍵。全程:充分滅菌，減少復(fù)發(fā)。二、抗結(jié)核藥物藥物A菌群B菌群C菌群鏈霉素＋＋＋00異煙肼＋＋0＋利福平＋＋＋＋乙胺丁醇＋－0＋－吡嗪酰胺00＋＋主要抗結(jié)核藥物的殺菌作用等級早期殺菌滅菌作用防止耐藥產(chǎn)生高HR、ZH、R中E、RHE、S低S、Z、TS、E、TZ、TH:異煙肼R:利福平Z:吡嗪酰胺E

6、:乙胺丁醇S:鏈霉素T:胺硫脲常用抗結(jié)核藥物的作用分級三、化療方法有效（痰菌陰轉(zhuǎn)率在95%以上，復(fù)發(fā)率在3%以下）。不良反應(yīng)少（特別是治療率不超過5%）病人可接受性好（主要是指耐受性與用藥方便）。經(jīng)濟（國家免費治療政策能保證實施）。藥源充足（不要有中斷藥品供應(yīng)的現(xiàn)象出現(xiàn)）?；煼桨傅闹贫ㄔ瓌t對多耐藥肺結(jié)核的治療1、初始耐藥率為18.6%，獲得性耐藥率為46.5%;初始耐多藥率7.6%,獲得性耐多藥率為17.1%2、原則：根據(jù)藥敏選藥，但治療方案中最少4種敏感藥.6Z-Km(Cm)-Ofx-Eto-Cs/12Z-Ofx-Eto-Cs對AIDS合并肺結(jié)核的治療以6個月短程化療為主，可適當(dāng)延長療程

7、。糖尿病合并肺結(jié)核的治療與單純性肺結(jié)核相同，但治療時間延長。積極控制血糖。肝炎合并肺結(jié)核的治療治療方案：2SHE/10HE嚴(yán)密觀察肝功能四、對癥處理1.毒性癥狀：在強有力的化療方案治療下，可以使用皮質(zhì)激素，如強的松20mg/日，1-2周后，以后每周遞減5mg，共4－8周。2、咯血處理咯血：少量<100ml/天中量100~500ml/天大量>500ml/天或1次超過100ml四、對癥處理1）少量咯血，給病人做思