手術(shù)技巧肌下插入鋼板治療髖臼后壁骨折伴髖臼頂骨折

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1、手術(shù)技巧：肌下插入鋼板治療轆臼后壁骨折伴醜臼頂骨折后壁骨折是最常見(jiàn)的競(jìng)臼骨折，約占35%-47%o其屮，有3.76%的髓臼后壁骨折合并有競(jìng)臼頂骨折。研究發(fā)現(xiàn)，競(jìng)臼后壁粉碎性骨折或者骨折線累及競(jìng)臼頂?shù)幕颊哳A(yù)后不佳。大部分競(jìng)臼后壁骨折都需要手術(shù)治療，可選擇重建鋼板或彈性鋼板固定。Kocher-Langenbeck入路是轆臼后壁骨折的常用入路，但不能很好暴露競(jìng)臼頂。因此，術(shù)小常常需要行轉(zhuǎn)子截骨術(shù)或肌肉分離牽拉來(lái)眾露競(jìng)臼后壁和髓臼頂。然而，這町導(dǎo)致術(shù)后髓外展無(wú)力、臀上伸肌損傷、異位骨化和股骨大轉(zhuǎn)子不愈合。文獻(xiàn)報(bào)道，股

2、骨轉(zhuǎn)了滑移截骨術(shù)可充分暴露骨折部位，而安全性高，但仍然町發(fā)生轉(zhuǎn)了不愈合和異位骨化。Kim博士等介紹了肌肉下插入鋼板治療凝臼后壁骨折合并髓臼頂骨抓術(shù)中無(wú)需行轉(zhuǎn)子滑移截骨術(shù)，而「L術(shù)后并發(fā)癥少，可減少對(duì)臀屮肌和臀小肌損傷。手術(shù)技巧：患者取側(cè)臥位于可透視手術(shù)床上，手術(shù)切口與K-L入路一樣，起H骼后上棘外卜-方約5cm處，沿臀人肌纖維方向至股骨大轉(zhuǎn)子后緣，繼轉(zhuǎn)向股骨干方向，向下延伸約5cm,切口呈弧形，全長(zhǎng)10cm-15cmo切開(kāi)闊筋膜并分離臀大肌，把梨狀肌和閉孔內(nèi)肌從止點(diǎn)處分離。拉鉤牽開(kāi)肌肉后，對(duì)暴露競(jìng)臼后壁和臀中

3、肌。直視下復(fù)位競(jìng)臼后壁和轆口頂移位的骨折塊，并用克氏針臨時(shí)固定。根據(jù)骨折側(cè)競(jìng)臼Sawbone模型和3D重建圖像對(duì)3.5mm重建鋼板進(jìn)行預(yù)彎，并采川中和固定僦臼骨折塊。鋼板必須足夠長(zhǎng)覆蓋僦臼后壁和僦臼頂，并稍彎曲才能加壓和支撐骨折塊。用骨膜剝離器在臀中肌和臀小肌下從醜臼后壁分離出一條肌肉下的鋼板通道至骼前下煉。透視卜.確認(rèn)鋼板位置無(wú)誤后，在臀中肌處作一小切口（至少在大轉(zhuǎn)子上3cm,避免損傷臀上神經(jīng)和血管）（圖1）o圖1：左鍛部解剖示意圖。黑色箭頭為臀上神經(jīng)，白色箭頭為坐骨神經(jīng)，A（臀上神經(jīng)）、B（股骨大轉(zhuǎn)子尖）

4、Z間距離至少3cmo經(jīng)三角套管（tripletrocarcomplex）朝骼骨翼表面打入固定螺釘，三角套管主要由6.5/3.5雙鉆頭（打入3.5mm螺釘）、6.0/5.0鉆頭套管、5.0/3.5長(zhǎng)鉆頭套管鉆和3.5mm長(zhǎng)套管針構(gòu)成（圖2）。該裝置可在打入3.5mm皮質(zhì)螺釘過(guò)程屮保護(hù)周圍神經(jīng)血管紐織，而且準(zhǔn)確性高。固定好鋼板后，術(shù)中再次透視確認(rèn)螺釘和鋼板位置（圖2）o圖2：A?三角套筒；B■透視下可見(jiàn)肌肉下經(jīng)6.0/5.0鉆頭套筒打入3.5mm皮質(zhì)螺釘固定。研究納入了2001年到2004年在該院便用上述方法治療

5、的13例髏臼后壁骨折合并髏臼頂骨折的病例。平均受傷至手術(shù)時(shí)間為10天，平均手術(shù)時(shí)間為199分鐘（110?375分鐘），術(shù)后平均隨訪時(shí)間為5年。冇兩例患者術(shù)前冇坐骨神經(jīng)麻痹癥狀，術(shù)中未發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷。平均佇折愈合時(shí)間為11.1周（10-13周）。術(shù)后并未使用非輜體類抗炎藥預(yù)防異位骨化發(fā)生，但術(shù)后隨訪并未發(fā)現(xiàn)異位骨化和股骨頭缺血性壞死（圖3）。X線平片提示10例骨折獲得滿意復(fù)位，有3例骨折復(fù)位效果稍差。圖3：A?術(shù)前X線；B?三維CTfl描重建；C?術(shù)后三維CT掃描重建；D■術(shù)后7年隨訪X線提示骨折愈合。

6、然而，需要注意的是，臀屮肌處切口可能會(huì)損傷臀上神經(jīng)和血管，從而引起競(jìng)外展無(wú)力。因此Bos等發(fā)現(xiàn)經(jīng)臀中肌的切口應(yīng)在頭側(cè)距離股骨大轉(zhuǎn)子至少3cm可避免損傷到臀上神經(jīng)血管。另外，作者術(shù)中打入皮質(zhì)螺釘時(shí)還使用三角套筒來(lái)保護(hù)周圍的神經(jīng)血管。研究結(jié)果顯示肌肉下插入鋼板固定詼臼示壁和懺臼頂佇折可獲得滿意的復(fù)位效果，而且術(shù)示并發(fā)癥發(fā)生率低。