手術(shù)技巧:肌下插入鋼板治療髖臼后壁骨折伴髖臼頂骨折

手術(shù)技巧:肌下插入鋼板治療髖臼后壁骨折伴髖臼頂骨折

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1、手術(shù)技巧:肌下插入鋼板治療髖臼后壁骨折伴髖臼頂骨折后壁骨折是最常見(jiàn)的髖臼骨折,約占35%-47%。其中,有3.76%的髖臼后壁骨折合并有髖臼頂骨折。研究發(fā)現(xiàn),髖臼后壁粉碎性骨折或者骨折線累及髖臼頂?shù)幕颊哳A(yù)后不佳。大部分髖臼后壁骨折都需要手術(shù)治療,可選擇重建鋼板或彈性鋼板固定。Kocher-Langenbeck入路是髖臼后壁骨折的常用入路,但不能很好暴露髖臼頂。因此,術(shù)中常常需要行轉(zhuǎn)子截骨術(shù)或肌肉分離牽拉來(lái)暴露髖臼后壁和髖臼頂。然而,這可導(dǎo)致術(shù)后髖外展無(wú)力、臀上伸肌損傷、異位骨化和股骨大轉(zhuǎn)子不愈合。文獻(xiàn)報(bào)道,股骨轉(zhuǎn)子滑移截骨術(shù)可充分暴

2、露骨折部位,而且安全性高,但仍然可發(fā)生轉(zhuǎn)子不愈合和異位骨化。Kim博士等介紹了肌肉下插入鋼板治療髖臼后壁骨折合并髖臼頂骨折,術(shù)中無(wú)需行轉(zhuǎn)子滑移截骨術(shù),而且術(shù)后并發(fā)癥少,可減少對(duì)臀中肌和臀小肌損傷。手術(shù)技巧:患者取側(cè)臥位于可透視手術(shù)床上,手術(shù)切口與K-L入路一樣,起自髂后上棘外下方約5cm處,沿臀大肌纖維方向至股骨大轉(zhuǎn)子后緣,繼轉(zhuǎn)向股骨干方向,向下延伸約5cm,切口呈弧形,全長(zhǎng)10cm-15cm。切開闊筋膜并分離臀大肌,把梨狀肌和閉孔內(nèi)肌從止點(diǎn)處分離。拉鉤牽開肌肉后,可暴露髖臼后壁和臀中肌。直視下復(fù)位髖臼后壁和髖臼頂移位的骨折塊,并用

3、克氏針臨時(shí)固定。根據(jù)骨折側(cè)髖臼Sawbone模型和3D重建圖像對(duì)3.5mm重建鋼板進(jìn)行預(yù)彎,并采用中和固定髖臼骨折塊。鋼板必須足夠長(zhǎng)覆蓋髖臼后壁和髖臼頂,并稍彎曲才能加壓和支撐骨折塊。用骨膜剝離器在臀中肌和臀小肌下從髖臼后壁分離出一條肌肉下的鋼板通道至髂前下棘。透視下確認(rèn)鋼板位置無(wú)誤后,在臀中肌處作一小切口(至少在大轉(zhuǎn)子上3cm,避免損傷臀上神經(jīng)和血管)(圖1)。圖1:左髖部解剖示意圖。黑色箭頭為臀上神經(jīng),白色箭頭為坐骨神經(jīng),A(臀上神經(jīng))、B(股骨大轉(zhuǎn)子尖)之間距離至少3cm。經(jīng)三角套管(tripletrocarcomplex)朝

4、髂骨翼表面打入固定螺釘,三角套管主要由6.5/3.5雙鉆頭(打入3.5mm螺釘)、6.0/5.0鉆頭套管、5.0/3.5長(zhǎng)鉆頭套管鉆和3.5mm長(zhǎng)套管針構(gòu)成(圖2)。該裝置可在打入3.5mm皮質(zhì)螺釘過(guò)程中保護(hù)周圍神經(jīng)血管組織,而且準(zhǔn)確性高。固定好鋼板后,術(shù)中再次透視確認(rèn)螺釘和鋼板位置(圖2)。圖2:A-三角套筒;B-透視下可見(jiàn)肌肉下經(jīng)6.0/5.0鉆頭套筒打入3.5mm皮質(zhì)螺釘固定。研究納入了2001年到2004年在該院使用上述方法治療的13例髖臼后壁骨折合并髖臼頂骨折的病例。平均受傷至手術(shù)時(shí)間為10天,平均手術(shù)時(shí)間為199分鐘(1

5、10-375分鐘),術(shù)后平均隨訪時(shí)間為5年。有兩例患者術(shù)前有坐骨神經(jīng)麻痹癥狀,術(shù)中未發(fā)生醫(yī)源性神經(jīng)血管損傷。平均骨折愈合時(shí)間為11.1周(10-13周)。術(shù)后并未使用非甾體類抗炎藥預(yù)防異位骨化發(fā)生,但術(shù)后隨訪并未發(fā)現(xiàn)異位骨化和股骨頭缺血性壞死(圖3)。X線平片提示10例骨折獲得滿意復(fù)位,有3例骨折復(fù)位效果稍差。圖3:A-術(shù)前X線;B-三維CT掃描重建;C-術(shù)后三維CT掃描重建;D-術(shù)后7年隨訪X線提示骨折愈合。然而,需要注意的是,臀中肌處切口可能會(huì)損傷臀上神經(jīng)和血管,從而引起髖外展無(wú)力。因此,Bos等發(fā)現(xiàn)經(jīng)臀中肌的切口應(yīng)在頭側(cè)距離股

6、骨大轉(zhuǎn)子至少3cm可避免損傷到臀上神經(jīng)血管。另外,作者術(shù)中打入皮質(zhì)螺釘時(shí)還使用三角套筒來(lái)保護(hù)周圍的神經(jīng)血管。研究結(jié)果顯示肌肉下插入鋼板固定髖臼后壁和髖臼頂骨折可獲得滿意的復(fù)位效果,而且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低。

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