小兒氣管異物取出術(shù)麻醉的臨床路徑

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1、小兒氣管異物取出術(shù)麻醉的臨床路徑ATTENTION:手術(shù)與麻醉?yè)屨己粑?，麻醉風(fēng)險(xiǎn)極高，麻醉難度巨大一、術(shù)前探視1、一般情況：年齡、體重、發(fā)育情況2、病史：病史時(shí)間、可能的異物（花牛米可造成氣道的高反應(yīng)，果凍、口香糖無(wú)法取出易死亡）及癥狀（咳嗽、呼吸困難、喘鳴及窒息等）3、生命體征：神智、心率、呼吸、氧飽和度。患兒多合并有缺氧或二氧化碳蓄積對(duì)缺氧耐受差4、查看診斷，確定異物的位置。聲門口？主氣管？支氣管？（胸片有助于了解確定異物的位置和一些繼發(fā)性的病變，如肺不張、肺炎、肺氣腫等。部分異物透過(guò)X?ray,24H內(nèi)報(bào)告可能為陰性

2、。）5、查看異物梗阻的程度。checkvalve（肺氣腫）;ballvalve（肺不張）;bypassvalve（可通氣）;stopvalve（肺實(shí)變）6、異物長(zhǎng)時(shí)間留存，易造成反復(fù)肺炎發(fā)作。注意患兒是否合并肺炎、肺氣腫、肺不張、氣胸、心衰等。（氣道應(yīng)激性如何？）二、麻醉前準(zhǔn)備1、向家屬交待病情2、搶救藥物：腎上腺素、阿托品、司可林等3、搶救設(shè)備：氣管插管全套設(shè)備、除顫儀、吸引器等4、人員準(zhǔn)備：上級(jí)主治醫(yī)生、耳鼻喉科醫(yī)生（準(zhǔn)備硬支氣管鏡，備戰(zhàn)狀態(tài))5、麻醉藥品和麻醉用具小兒麻醉藥品稀釋濃度較成人翻倍氣管導(dǎo)管型號(hào)二年齡/4+4

3、上中下準(zhǔn)備三個(gè)號(hào)喉鏡片，根據(jù)年齡選擇合適鏡片，彎鏡片、直鏡片三、麻醉方式選擇局麻2、全身麻醉(保留自主呼吸)靜脈注射異丙酚1.5?2mg/kg,80~50ug/(kg?min)持續(xù)泵入。靜脈注射瑞芬太尼lug/kg,lmin后置人支氣管鏡，并以0.125~0.5ug/(kg?min)持續(xù)輸注。瑞芬太尼應(yīng)采取泵注的形式，靜脈推注會(huì)引起血藥濃度劇烈上升，導(dǎo)致呼吸抑制。3、全身麻醉配合高頻通氣應(yīng)盡可能保留自主呼吸，避免正壓通氣■導(dǎo)致異物到氣道更遠(yuǎn)端4、復(fù)合表面麻醉可以有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)全麻用藥前，采用地塞米松10mg+^甲叔丁腎上腺

4、素40-80ug/kg超聲霧化吸入5分鐘。緩慢誘導(dǎo)后，待下頜松弛后用1%丁卡因?qū)?zhǔn)會(huì)厭、雙側(cè)梨狀窩、聲門噴霧1次；3min后開始手術(shù)。該方法可有效減少嗆咳、屏氣、氣管及支氣管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生，提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)四、麻醉藥物選擇1、異丙酚：具有起效快、鎮(zhèn)靜催眠作用強(qiáng)、蘇醒迅速完全、麻醉深度易于調(diào)節(jié)的特點(diǎn)，在臨床麻醉中廣泛應(yīng)用，但用于氣管異物取出術(shù)的最大爭(zhēng)議是可能發(fā)生呼吸和循環(huán)抑制2、r?疑基丁酸鈉：靜脈注射后可產(chǎn)生類似睡眠狀態(tài)，對(duì)呼吸循環(huán)影響小，咽肌反射抑制，下領(lǐng)松弛，但麻醉后可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、唾液分泌增多等反應(yīng)，起效

5、慢(20?30min),作用時(shí)間長(zhǎng)(60-90min),無(wú)鎮(zhèn)痛作用，易出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)。3、瑞芬太尼：為超短效純阿片受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)；可有效減輕支氣管鏡置人時(shí)刺激咽部及氣管所引起的劇烈血流動(dòng)力學(xué)變化4、芬太尼：0.5-lug/kg5、復(fù)合用藥：雷米芬太尼復(fù)合異丙酚可減少麻醉藥用量，麻醉過(guò)程更平穩(wěn)，并發(fā)癥少但清醒迅速，結(jié)合咪達(dá)卩坐侖基礎(chǔ)麻醉，具有順行性遺忘及一定的肌肉松弛作用，清醒后不遺留痛苦記憶，具有更大的優(yōu)越性.6、吸入麻醉藥：誘導(dǎo)迅速、保持自主呼吸、易掌控。常用的是七氟醯，3?5%吸入，單獨(dú)使用往往難以達(dá)到麻醉深度

6、，可與表面麻醉配合。不要使用笑氣，特別是合并肺氣腫。五、圍術(shù)期管理1、基礎(chǔ)麻醉：可防止小孩過(guò)度哭鬧，增加氧耗2、建立可靠的靜脈通道3、術(shù)前用藥：阿托品0.02mg/kg及地塞米松0.2mg/kg4、局部麻醉可以有效減輕手術(shù)刺激，減少喉痙攣的發(fā)牛幾率，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。5、置入支撐喉鏡、刺激隆突、抓取異物、退鏡時(shí)，應(yīng)提前加深麻醉。麻醉過(guò)淺，容易發(fā)生喉痙攣、支氣管痙攣。6、麻醉深度的判斷，不應(yīng)單依靠患兒的心率血壓。主要通過(guò)自主呼吸來(lái)判斷。7、若發(fā)現(xiàn)異物卡在主氣管，造成患兒不能通氣，又不能及時(shí)取出，可果斷推入支氣管。8、手術(shù)時(shí)因氣管鏡

7、深入一側(cè)肺，阻塞健側(cè)肺，易造成氧飽和下降，需間斷退岀。9、退鏡時(shí)需充分吸引，止血10、手術(shù)結(jié)束后輔助通氣，防止肺不張，直至小孩蘇醒，必耍時(shí)插管送ICU附1:高頻通氣以比解剖死腔量還小的潮氣量和較快的頻率（l?40HZ）進(jìn)行通氣，使得氣體在氣道內(nèi)更徹底的彌散，從而迅速排除二氧化碳，提高氧分壓，在較低的氣道平均壓下維持良好的氣體交換。分為高頻正壓通氣、高頻噴射通氣、高頻振蕩通氣優(yōu)點(diǎn)：降低氣道壓峰值及波動(dòng)；期間胸腔內(nèi)為負(fù)壓，對(duì)自主呼吸干擾??；不干擾手術(shù)及吸引；對(duì)表血活性物質(zhì)影響小；可通過(guò)很小的管道進(jìn)行通氣。用途：用于新生兒呼吸窘迫

8、綜合征；呼吸衰竭心肺復(fù)蘇的時(shí)候使用；困難氣道；附2：氣管異物取出術(shù)中應(yīng)用呼吸頻率60-110,占整個(gè)呼吸周期22%吸氣時(shí)間為宜，驅(qū)動(dòng)壓0.05mpa,在通氣能力有限的病人，尤其是氣道阻力高者，氣體輸出量增加10-20%,FIO2不應(yīng)低于0.4優(yōu)點(diǎn)：不僅不影響手術(shù)，還可以使用揮發(fā)性氣體麻醉劑