小兒氣管異物取出術的麻醉處理

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1、小兒氣管異物取出術的麻醉體會新疆自治區(qū)人民醫(yī)院麻醉科蘇　　濤背景小兒氣管異物是臨床常見的急診手術，病情變化快，危險性大。由于異物對氣道的阻塞、黏膜刺激、嗆咳、水腫、呼吸困難、恐懼等使患兒有不同程度的缺氧和二氧化碳蓄積，而小兒的呼吸，循環(huán)代償能力較差，對缺氧的耐受性差，手術麻醉的風險相對較大。吸入的異物可能嵌頓在肺的各級支氣管，造成阻塞部位以下的肺葉或肺段不張或炎癥。硬支氣管鏡至今仍作為鉗取氣道異物的首選方法。共享氣道的處理，要做到控制氣道、減少氣道反射、防止誤吸、鎮(zhèn)靜遺忘、交感反射小、手術視野清晰且無氣道阻塞。麻醉方案關鍵具體采用的麻醉方式主要取決于麻醉醫(yī)師的臨床經(jīng)驗及患兒氣道梗阻情

2、況。既往麻醉方法所謂的“按麻”!靜脈麻醉1.咪唑安定，氯胺酮、r-羥丁酸鈉為主的靜脈麻醉。2.異丙酚和芬太尼為主的靜脈麻醉。吸入麻醉七氟醚等按麻特點：1、貌似安全，但可能造成極嚴重的心血管反應。2、對孩子心理的創(chuàng)傷是無法估計的。咪唑安定氯胺酮γ-羥基丁酸鈉優(yōu)點:可保留患者自主呼吸，且患兒下頜松弛，手術者易于置入氣管鏡。氯胺酮使患兒快速鎮(zhèn)靜，且緩解支氣管痙攣。γ-羥丁酸鈉、氯胺酮麻醉具有下頜松弛、呼吸干擾小，等優(yōu)點。咪唑安定氯胺酮γ-羥基丁酸鈉缺點:具有起效慢、蘇醒延遲、咽喉反射恢復遲等缺點[1]。而且氯胺酮、γ-羥基丁酸鈉麻醉不能消除氣道保護性反射，氣道分泌物較多，對異物取出難度大、

3、手術時間長，特別是并發(fā)呼吸道炎癥的患兒，氯胺酮麻醉后出現(xiàn)支氣管痙攣的病例不在少數(shù)[2]。病例分享患者術前常規(guī)肌注阿托品0.02mg/kg，常規(guī)面罩吸氧同時堅持各項生命體征，待患兒血氧飽和度監(jiān)測升高后，靜注1-2mg/kg，地米2-5mg?；純喝胨?，肩部墊高頭后仰，再靜注γ-羥基丁酸鈉80-100mg/kg，吸氧后待呼吸均勻血氧穩(wěn)定后，再靜注氯胺酮2mg/kg，開始置入氣管鏡，而后經(jīng)氣管鏡側孔接高頻噴射呼吸機，驅(qū)動壓0.4-0.6kg/cm2，頻率60-80次/min，吸呼比1:1.5-1:2。若置入氣管鏡操作中有憋氣、體動時追加氯胺酮1mg/kg；如異物過深，氣管鏡操作時間縮短，時

4、刻保持血氧平穩(wěn)；及時吸引氣道分泌物，成功取出異物后，可送ICU繼續(xù)監(jiān)護治療。異丙酚和芬太尼異丙酚能有效地抑制咽喉反射，聲帶外展固定、嗆咳發(fā)生率低，咽喉、氣管反射很快恢復。但其循環(huán)抑制重，尤其是呼吸抑制的程度更為嚴重，增加了麻醉中呼吸管理的難度及危險。芬太尼可明顯減少異丙酚用量，但嬰幼兒使用芬太尼本身也有呼吸抑制發(fā)生的可能。吸入麻醉吸入麻醉是一種比較傳統(tǒng)的麻醉方法，麻醉誘導迅速平穩(wěn)、誘導時間短，適當?shù)穆樽砩疃瓤墒瓜骂M松弛，咽喉反射易消失[3]。但是，由于此屬于開放麻醉，麻醉醫(yī)師和手術醫(yī)師會同時吸入大量麻醉劑，對于手術時間較長的麻醉，后果不容樂觀。病例分享術前30min肌注阿托品0.02

5、mg/kg。咽喉鏡暴露聲門以2%鹽酸利多卡因注射液進行充分的表面麻醉，患兒取頭后仰位，緊扣面罩吸入氧及七氟醚混合氣體（氧流量6-8L/min，七氟醚濃度8%）進行麻醉誘導，吸至下頜及四肢肌肉松弛后，用橡皮軟管連接支氣管鏡側孔與麻醉劑呼吸回路持續(xù)吸入七氟醚濃度（氧流量1-2L/min，七氟醚濃度1%），麻醉過程中監(jiān)測各項生命體征。術畢面罩吸氧，地米3-5mg靜注，如必要可送ICU繼續(xù)監(jiān)護治療。L/min平衡麻醉在復雜小兒氣管異物取出術中的應用一般資料納入患兒56例，男32例，女24例；年齡：6月～10歲；異物存留時間：數(shù)小時～14天；患兒不同程度伴肺炎、肺不張等并發(fā)癥；入室前呼吸困難、

6、發(fā)紺的危重病例18例；手術時間約30-80分鐘。麻醉方法入室常規(guī)肌注東莨菪堿0.01mg/kg，若患兒哭鬧不合作可肌注氯胺酮4-8mg/kg或面罩吸入6-8%七氟烷，開放靜脈通道面罩吸氧監(jiān)測血壓、心率、呼吸及血氧飽和度開放外周靜脈并給予地塞米松0.5mg/kg靜脈通道給予：利多卡因0.5mg/kg咪達唑侖0.1mg/kg氯胺酮0.5-1mg/kg丙泊酚緩慢1mg/kg芬太尼1.5ug/kg＋喉鏡于聲門上下2%鹽酸利多卡因注射液充分表面麻醉繼續(xù)面罩吸氧3-5分鐘待呼吸平穩(wěn)后開始手術↓術中硬支氣管鏡側管高流量給氧；密切觀察患兒呼吸運動及幅度，維持血氧飽和度90%以上，并保證手術操作順利進

7、行；術中視患兒情況，手術操作每間隔15分鐘應給予面罩吸氧3分鐘。丙泊酚泵注2-4mg/kg/h；手術操作中如有嗆咳、體動等可交替追加氯胺酮1mg/kg，芬太尼1ug/kg；結果麻醉后喉部對氣管鏡刺激反應降低，置入氣管鏡基本順利，并能維持患兒自主呼吸，術中及術后無喉痙攣；11例手術時間較長（大于1小時），氣管鏡退出后呼吸困難者，氣管插管輔助通氣，激素治療，送入SICU監(jiān)護治療后好轉；其余患兒20-40分鐘內(nèi)蘇醒安返病房；本組術中無死亡，術后亦無其他麻醉并發(fā)癥