腦梗死(急性期)非溶栓治療臨床路徑表單

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1、任縣人民醫(yī)院腦梗死（急性期）非溶栓治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦梗死（ICD10:I63.9）患者姓名:性別：年齡:住院號：住院日期：年—月__日出院日期：年—月—日住院標準日：8—14日住院第1天日期診療工作□詢問病史及體格檢查□進行N1HSS評分□篩査是否溶栓治療□開出輔助檢查項目□追訪檢查結(jié)果□閱讀CT掃描結(jié)果，排除腦出血□做出初步診斷□向患者及其家屈告知病情、檢查結(jié)果及治療方案□選擇以下治療方案（1）抗凝治療口（栓塞性梗死首選）適應(yīng)癥：房顫、有在栓塞危險的心源性疾病、動脈夾層或高度狹窄。禁忌癥：①NIHSS評分＞15分;%1頭顱CT有出血，有大面積缺血性腦梗塞

2、現(xiàn)彖；%1APTT、INR或血小板計數(shù)超過正常范圍。（2）降纖治療口（3）抗血小板治療口□完成首次病程記錄和“大病歷”醫(yī)囑非溶栓選擇一種治療方法□抗血小板□抗凝□降纖長期醫(yī)囑：□神內(nèi)一級護理口飲食普食口流食口半流食口低鹽低脂飲食口糖尿病飲食口管飼飲食口□測血壓biclD□抗血小板治療口（選1種）阿斯匹林口75?lOOmg,qd氯毗格雷口751?8，qd□抗凝治療（選1種）肝素口低分子肝素鈉（鈣）□4000u或6000u/ih/ql2h華法林口□脫水劑（顱內(nèi)高壓者選用1-2種）廿露醇□125ml-250ml,ivgttq6h甘油果糖口250ml,ivgttql2h□擴容制劑口□

3、降纖治療（選1種）（FIB>lg/l，臨床無出血征象，禁同時應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物）□神經(jīng)保護劑口（選1種）□中藥制劑等口（選1種）臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全項、凝血四項□心電圖、頭顱CT、頸動脈超聲□NIHSS評分護理與健康教育□介紹病房環(huán)境、設(shè)施、設(shè)備以及主管醫(yī)牛、責任護士、護士長。□告知患者的權(quán)利、義務(wù)與院內(nèi)、科內(nèi)規(guī)章制度?！踹M行入院護理評估，并記錄。□靜脈取血?！踔笇Щ颊咦龊萌芩ㄖ委熐暗男睦頊蕚??！踝o送患者到相關(guān)科室檢查，如腦CT等。非溶栓護理：□監(jiān)測牛命體征?！醣３趾粑劳〞??！踝⒁獠l(fā)癥的護理?！跫訌姞I養(yǎng)和飲食護理?！蹰_展早期康復?！跤柧毚采先诵”?/p>

4、，必要時予以留置導床及緩瀉劑。健康教育：□向患者及家屬進行用藥宣教，包括用藥原則、藥物副作用和不良反應(yīng)。□掌握患者的心理丿乂應(yīng)，及時交流與開導，使其配合治療，達到心理康復。變異□無1?□有1.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第2天住院第3天住院第4-6天診療工作□主治醫(yī)師查房?！趺鞔_診斷?！鯐鴮懮霞夅t(yī)師杏房記錄?！醣匾獏枷蚧颊呒凹覍俳榻B病情變化及檢查結(jié)杲?！踔魅吾t(yī)師查房?！跣拗乖\斷?！踔笇е委?。□書寫上級更師查房記錄?！醣匾獏枷蚧颊呒凹覍俳榻B病情變化及檢查結(jié)果?！踅道w治療者復查凝血四項?！醺骷夅t(yī)師查房?！鯐鴮懖〕逃涗??！醣匾獣r向患者及家屬介紹病情變化及檢查結(jié)果?！鯌?yīng)用脫水劑患者復查血

5、電解質(zhì)、腎功能。醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□根據(jù)上級醫(yī)師査房后調(diào)整用藥。臨時醫(yī)囑：□靜脈溶栓患者復查頭顱CT,血常規(guī)和凝血四項?！醍惓＝Y(jié)果復查。臨時醫(yī)囑：□降纖治療者復査凝血四項，如FIB>lg/L，臨床無出血征象者，繼續(xù)降纖治療。□康復治療。□異常結(jié)果必要時復查?！跎窠?jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)□一?二級護理□普食□流食□半流食□低鹽低脂飲食□糖尿病飲食□管飼飲食□依據(jù)病情下達用藥臨時醫(yī)囑:□異常檢查復查□必要時復查CT□應(yīng)用脫水劑患者復查血鉀、血鈉及腎功能。護理與健康教育護理：□評估吞咽功能，防止誤吸。□臥床，床頭抬高15-30度。□協(xié)助并鼓勵患者在床上人小便。健康教育：□講解有關(guān)CT、取血檢

6、查注意事項，囑患者對于穿刺部位應(yīng)長時間按壓，防止出血?！踝⒁獍踩o理，床上活動時動作要緩慢，防止磕碰?！鯇颊咧v解床上大小便的必要性。護理：□觀察出血傾向（皮膚、黏膜、消化道、泌尿系）。□急性口常生活能力的培訓?！跖浜峡祻椭委煟o予患者良好的肢體位置，并進行體位的變換及床上移動的訓練，如無病情的加垂，可增加活動的次數(shù)。健康教育：為患者講解早期康復的重要性，并要求患者做好心理準備，積極配合康復師的訓練。護理：□評估患者皮膚的異常?！醵愕脑u估，盡量解除留置導尿?！蹩稍诖采匣虼策呥M行被動康復活動。健康教育：必要為患者講解應(yīng)川彈力襪與被動活動的重要性，減少廢用綜合癥的發(fā)生。變異□有

7、□無□有□無□有□無護士簽名醫(yī)牛簽名日期住院第7-13天住院第8-14天診療工作□各級醫(yī)師查房?！鯐鴮懖〕逃涗?。□停用抗凝治療。□脫水劑減量或停用?！踝们閺筒槿蟪Ｒ?guī)、生化檢査和凝血系列?！醺骷夅t(yī)師查房。□書寫病程記錄。□評估治療結(jié)果與預(yù)后?！跬颊呒凹覍俳榻B病情及相關(guān)檢查。□通知患者及家屬明天出院?！跸蚧颊呓淮鲈汉笞⒁馐马?，預(yù)約復診日期?！跞绻颊卟荒艹鲈?，在“病程記錄“中說明原因和繼續(xù)治療的方案。醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī)□二?三級護理□基礎(chǔ)疾病用藥□依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑：□異常檢查復查