腦梗死(急性期)非溶栓治療臨床路徑表單

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1、任縣人民醫(yī)院腦梗死（急性期）非溶栓治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦梗死（ICD10:I63.9）患者姓名:性別：年齡:住院號：住院日期：年月口出院LI期：年月口住院標(biāo)準(zhǔn)U：8-14M住院第1天日期診療工作□詢問病史及體格檢査□進(jìn)行N1HSS評分□篩查是否溶栓治療□開出輔助檢查項(xiàng)冃□追訪檢杏結(jié)果□閱讀CT掃描結(jié)果，排除腦出血□做出初步診斷□向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案□選擇以下治療方案（1）抗凝治療口（栓塞性梗死首選）適應(yīng)癥：房顫、有在栓塞危險的心源性疾病、動脈夾層或髙度狹窄。禁忌癥：?NIHSS評分＞15分;②頭顱CT有出血，有人面積缺血性腦梗塞現(xiàn)象；③APTT、1

2、NR或血小板計(jì)數(shù)超過正簾范圍。（2）降纖治療口（3）抗血小板治療口□完成首次病程記錄和“大病歷”醫(yī)囑非溶栓選擇一種治療方法□抗血小板□抗凝□降纖長期醫(yī)囑：□神內(nèi)一級護(hù)理□飲食普食口流食口半流食口低鹽低脂飲食口糖尿病飲食口管飼飲食口□測血壓bid口□抗血小板治療口（選1種）阿斯匹林口75~100ing,qd氯毗格雷口75mg,qd□抗凝治療（選1種）肝素口低分子肝素鈉（鈣）口4000u或6000u/ih/ql2h華法林口□脫水劑（顱內(nèi)高壓者選用1-2種）LF露醇口125ml-250ml,ivgttq6hl=T油果糖□250ml,ivgttql2h□擴(kuò)容制劑口□降纖治療（選1種）（FIB>

3、lg/l，臨床無出血征象,禁同時應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物）□神經(jīng)保護(hù)劑口（選1種）□中藥制劑等口（選1種）臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全項(xiàng)、凝血四項(xiàng)□心電圖、頭顱CT、頸動脈超聲□NIHSS評分護(hù)理與健康教育□介紹病房環(huán)境、設(shè)施、設(shè)備以及主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長。□告知患者的權(quán)利、義務(wù)與院內(nèi)、科內(nèi)規(guī)章制度?！踹M(jìn)行入院護(hù)理評估，并記錄。□靜脈取血。□指導(dǎo)患者做好溶栓治療前的心理準(zhǔn)備?！踝o(hù)送患者到和關(guān)科室檢查，如腦CT等。非溶栓護(hù)理：□監(jiān)測生命體征?！醣３趾粑劳〞?。□注意并發(fā)癥的護(hù)理?！跫訌?qiáng)營養(yǎng)和飲食護(hù)理。□開展早期康復(fù)。□訓(xùn)練床上大小便，必要時了以留置導(dǎo)尿及緩瀉劑。健康教育

4、：□向患者及家屬進(jìn)行用藥宣教，包括用藥原則、藥物副作用和不良反應(yīng)?！跽莆栈颊叩男睦矸磻?yīng)，及時交流與開導(dǎo)，使其配合治療，達(dá)到心理康復(fù)。變異□無1.□有1?護(hù)士簽名醫(yī)師簽名LI期住院第2X住院第3天住院第4-6X診療工作□主治醫(yī)師查房?！趺鞔_診斷?！鯐鴮懮霞夅t(yī)師杏房記錄?！醣匾獣r向患者及家屬介紹病情變化及檢查結(jié)果?！踔魅吾t(yī)師查房?！跣拚\斷?！踔笇?dǎo)治療?！鯐鴮懮霞夅t(yī)師査房記錄?！醣匾獏枷蚧颊呒凹覍俳榻B病情變化及檢查結(jié)果?！踅道w治療者復(fù)查凝血四項(xiàng)?！醺骷夅t(yī)師查房。□書寫病程記錄。□必要時向患者及家屬介紹病情變化及檢查結(jié)果?！鯌?yīng)用脫水劑患者復(fù)查血電解質(zhì)、腎功能。醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□根據(jù)上級醫(yī)師查房

5、后調(diào)整用藥。臨時醫(yī)囑：□靜脈溶栓患者復(fù)杳頭顱CT,血常規(guī)和凝血四項(xiàng)?！踅绯＝Y(jié)果復(fù)查。臨時醫(yī)囑：□降纖治療者復(fù)查凝血四項(xiàng)，如FIB>lg/L，臨床無出血征彖者，繼續(xù)降纖治療?！蹩祻?fù)治療?！踅绯＝Y(jié)果必要吋復(fù)查。□神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□一?二級護(hù)理□普食□流食□半流食□低鹽低脂飲食□糖尿病飲食□管飼飲食□依據(jù)病情下達(dá)用藥臨時醫(yī)囑:□異常檢查復(fù)查□必要時復(fù)查CT□應(yīng)用脫水劑患者復(fù)查血鉀、血鈉及腎功能。護(hù)理與健康教育護(hù)理：□評估吞咽功能，防止誤吸?！跖P床，床頭抬高15-30度?！鯀f(xié)助并鼓勵患者在床上人小便。健康教育：□講解冇關(guān)CT、取血檢查注意事項(xiàng)，囑患者對于穿刺部位應(yīng)長吋間按壓，防止出血?！踝?/p>

6、意安全護(hù)理，床上活動時動作要緩慢，防止磕碰?！鯇颊咧v解床上大小便的必耍性。護(hù)理：□觀察岀血傾向（皮膚、黏膜、消化道、泌尿系）?！跫毙匀粘Ｉ钅芰Φ呐嘤?xùn)?！跖浜峡祻?fù)治療，給子患者良好的肢體位置，并進(jìn)行體位的變換及床上移動的訓(xùn)練，如無病情的加重，可增加活動的次數(shù)。健康教育：為患者講解早期康復(fù)的重要性，并要求患者做好心理準(zhǔn)備，積極配合康復(fù)師的訓(xùn)練。護(hù)理：□評估患者皮膚的界常?？诙愕脑u佔(zhàn)，盡量解除昭置導(dǎo)尿?！蹩稍诖采匣虼策呥M(jìn)行被動康復(fù)活動。健康教育：必耍為患者講解應(yīng)用彈力襪與被動活動的重要性，減少廢用綜合癥的發(fā)牛。變異□有□無□有□無□有□無護(hù)士簽名醫(yī)生簽名LI期住院第7-13X住院第8-

7、14天診療工作□各級醫(yī)師查房?？跁鴮懖〕逃涗?。□停用抗凝治療?！趺撍畡p量或停用?！踝们閺?fù)杳三大常規(guī)、生化檢查和凝血系列。□各級醫(yī)師查房?！鯐鴮懖〕逃涗?。□評估治療結(jié)果與預(yù)后?！跬颊呒凹覍俳榻B病情及相關(guān)檢查?！跬ㄖ颊呒凹覍倜魈斐鲈??！跸蚧颊呓淮鲈汉笞⒁馐马?xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期?！跞绻颊卟荒艹鲈?，在“病程記錄“屮說明原因和繼續(xù)治療的方案。醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)□二?三級護(hù)理□基礎(chǔ)疾病用藥□依據(jù)病悄下達(dá)臨時醫(yī)囑：□界常檢查復(fù)查□必要