腦梗死急性期非溶栓治療臨床路徑表單（精品）.doc

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1、任縣人民醫(yī)院腦梗死（急性期）非溶栓治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦梗死（ICD10:I63.9）患者姓名:性別：年齡:住院號：住院口期：年—月日出院口期：年—月日住院標準U:8-14H住院第1天口期診療工作□詢問病史及體格檢杏□進行N1HSS評分□篩杳是否溶栓治療□開岀輔助檢杳項目□追訪檢杳結果□閱讀CT掃描結果，排除腦出血□做出初步診斷□向患者及其家屬告知病情、檢杳結果及治療方案□選擇以下治療方案（1）抗凝治療口（栓塞性梗死首選）適應癥：房顫、有在栓塞危險的心源性疾病、動脈夾層或高度狹窄。禁忌癥：?

2、NIHSS評分＞15分；%1頭顱CT有出血，有大面積缺血性腦梗塞現象；%1APTT、INR或血小板計數超過TF常范圍。（2）降纖治療口（3）抗血小板治療口□完成首次病程記錄和“大病歷”醫(yī)囑非溶栓選擇一種治療方法□抗血小板□抗凝□降纖長期醫(yī)囑：□神內一級護理□飲食普食口流食口半流食口低鹽低脂飲食口糖尿病飲食口管飼飲食口□測血壓bidD□抗血小板治療口（選1種）阿斯匹林口75~100mg,qd氯毗格雷口75mg,qcl□抗凝治療（選1種）肝素口低分子肝素鈉（鈣）□4000u或6000u/ih/ql2h華法林口□

3、脫水劑（顱內高壓者選用1-2種）甘露醉□125ml-250ml,ivgttq6h甘油果糖口250ml,ivgttql2h□擴容制劑口□降纖治療（選1種）（FIB>lg/l，臨床無出血征象，禁同時應用抗凝、抗血小板藥物）□神經保護劑口（選1種）□中藥制劑等口（選1種）臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、生化全項、凝血四項□心電圖、頭顱CT、頸動脈超聲□NTHSS評分護理與健康教育□介紹病房環(huán)境、設施、設備以及主管醫(yī)生、責任護士、護士長?！醺嬷伎嫉臋嗬?、義務與院內、科內規(guī)章制度。□進行入院護理評估，并記錄?！?/p>

4、靜脈取血?！踔笇Щ颊咦龊萌芩ㄖ委熐暗男睦頊蕚??！踝o送患者到相關科室檢杳，如腦CT等。非溶栓護理：□監(jiān)測生命體征?！醣３趾粑劳〞场！踝⒁獠l(fā)癥的護理?！跫訌姞I養(yǎng)和飲食護理。□開展早期康復?！跤柧毚采洗笮”悖匾獣r予以留置導尿及緩瀉劑。健康教育：□向患者及家屬進行用藥宣教，包括用藥原則、藥物副作用和不良反應?！跽莆栈颊叩男睦矸磻皶r交流與開導，使具配合治療，達到心理康復。變異□無1.□有1.護士簽名醫(yī)師簽名LI期住院第2天住院第3X住院第4-6天診療工作□主治醫(yī)師杳房?！趺鞔_診斷?！鯐鴮懮霞夅t(yī)師杏房記錄。□

5、必要時向患者及家屬介紹病情變化及檢查結果。□主任醫(yī)師查房。□修正診斷?！踔笇е委煛！鯐鴮懮霞夅t(yī)師查房記錄?！醣匾獣r向患者及家屬介紹病情變化及檢杳結果。□降纖治療者復查凝血四項?！鮽浼夅t(yī)師查房?！鯐鴮懖〕逃涗?。□必要時向患者及家屬介紹病情變化及檢查結果?！鯌妹撍畡┗颊邚筒檠娊赓|、腎功能。醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□根據上級醫(yī)師查房后調整用藥。臨時醫(yī)囑：□靜脈溶栓患者復查頭顱CT,血常規(guī)和凝血四項?！醍惓＝Y果復查。臨時醫(yī)囑：□降纖治療者復查凝血四項，如FIB>lg/L,臨床無出血征象者，繼續(xù)降纖治療。□康復治療?！醍惓?/p>

6、結果必要時復杏?！跎窠泝瓤萍膊∽o理常規(guī)□―二級護理□普食□流食□半流食□低鹽低脂飲食□糖尿病飲食□管飼飲食□依據病情下達用藥臨時醫(yī)囑：□異常檢查復查□必要時復查CT□應用脫水劑患者復杏血鉀、血鈉及腎功能。護理與健康教育護理：□評估吞咽功能，防止誤吸?！跖P床，床頭抬高15-30度。□協助并鼓勵患者在床上人小便。健康教育：□講解有關CT、取血檢查注意事項，囑患者對于穿刺部位應長時間按壓，防止出血?！踝⒁獍踩o理，床上活動時動作要緩慢，防止磕碰?！鯇颊咧v解床上大小便的必要性。護理：□觀察出血傾向（皮膚、黏膜、消

7、化道、泌尿系）?！跫毙钥诔Ｉ钅芰Φ呐嘤枴！跖浜峡祻椭委?，給予患者良好的肢體位置，并進行體位的變換及床上移動的訓練，如無病情的加重，可增加活動的次數。健康教育：為患者講解早期康復的重要性，并要求患者做好心理準備，積極配合康復師的訓練。護理：□評估患者皮膚的異常?！醵愕脑u估，盡量解除留置導尿?！蹩稍诖采匣虼策呥M行被動康復活動。健康教育：必要為患者講解應用彈力襪與被動活動的重要性，減少廢用綜合癥的發(fā)生。變異□有□無□有□無□有□無護士簽名醫(yī)生簽名LI期住院第7-13^住院第8-14天診療工作□備級醫(yī)師杳房?！?/p>

8、書寫病程記錄?！跬Ｓ每鼓委煛！趺撍畡p量或停用?！踝们閺筒槿蟪Ｒ?guī)、生化檢查和凝血系列?！醺骷夅t(yī)師查房?！鯐鴮懖〕逃涗??！踉u估治療結果與預后?！跬颊呒凹覍俳榻B病情及相關檢查?！跬ㄖ颊呒凹覍倜魈斐鲈骸！跸蚧颊呓淮鲈汉笞⒁馐马?，預約復診口期?！跞绻颊卟荒艹鲈?，在“病程記錄“屮說明原因和繼續(xù)治療的方案。醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□神經內科疾病護理常規(guī)□二?三級護理□基礎疾病用藥□依據病情下達臨時醫(yī)囑：□異常檢杳復查□必要