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1、纖維膽道鏡治療術(shù)后膽管殘留結(jié)石的臨床意義作者：吉尼西?夏爾西別克，韓振魁，亞力珅？單位：【關(guān)鍵詞】纖維膽道鏡術(shù)后膽管殘留結(jié)石臨床意義山于纖維膽道鏡手術(shù)創(chuàng)傷小、痛苦輕、效果肯定，越來越受人們的關(guān)注。隨著臨床技術(shù)的逐漸成熟，手術(shù)范圍日趨擴大，我科自1998年11月開始應(yīng)用纖維膽道鏡行膽總管,川訥膽管取石，其中治療了111例術(shù)后膽管殘留結(jié)石并獲得了一些初步經(jīng)驗和體會，現(xiàn)報道如下。1資料與方法1.1臨床資料本組111例病人中住院病人23例，門診病人憑例。男性43例，女性68例。年齡18?84歲，平均53.7歲o右肝內(nèi)膽管結(jié)石33例;左肝內(nèi)膽管結(jié)石1
2、8例;左右肝內(nèi)膽管結(jié)冇12例，其中肝內(nèi)膽管結(jié)右合并膽管癌5例;膽?系急性炎癥48例。判斷殘石依據(jù)張寶善等制定的以膽道鏡＞“T”型管膽道造影、術(shù)后B超檢杏至少-?項陽性為標準［1］。1.2方法所有患者應(yīng)用纖維膽道鏡檢查，了解肝內(nèi)殘余膽管結(jié)石的分布，殘余結(jié)石可分布于右前葉、左內(nèi)葉、左外葉、尾葉及右后葉。在纖維膽道鏡指引下川抓取鉗及網(wǎng)藍取石。纖維膽道鏡下氣囊導(dǎo)管収石，經(jīng)膽道鏡釦道放入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲插入肝內(nèi)膽管并超膽管內(nèi)結(jié)石1.5cm以上，退出膽道，導(dǎo)絲經(jīng)另孔引入球喪，再次進鏡，雙爪鉗協(xié)助球囊沿導(dǎo)絲通過結(jié)石上方,導(dǎo)管接注射器注入
3、生理鹽水使球囊大小略小于肝內(nèi)膽管，拉出球廳而把結(jié)石拉出肝內(nèi)膽管。膽道鏡指導(dǎo)卜-用取右鉗取石，先用膽道鏡探查了解結(jié)石位于哪段膽?管，再根據(jù)結(jié)石位置用取石鉗取石，取石可多種方法并用。1.3術(shù)后纖維膽道鏡應(yīng)用指征患者行“T”型管膽道造影，B超檢查，疑有殘石者均行纖維膽道鏡檢查，術(shù)后應(yīng)用纖維膽道鏡檢查時間為術(shù)后1個月以上。纖維膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)有殘石吋用藍網(wǎng)取石，對于殘石較多可行多次纖維膽道鏡取石，對手術(shù)后膽道鏡多次取石病例，每次取石后仍通過痿道放入相同型號去除T管臂的引流管保留通道。2結(jié)果木組111例病人均成功取石，成功率為1
4、00%,一次取凈率為97.3%,2人經(jīng)過二次取石操作，1人經(jīng)過三次取石操作。其中一人故多取出5枚結(jié)石，取石最大直徑1.2emo本組沒有發(fā)生因膽道鏡操作致死亡的病例，并發(fā)癥少且輕微，其中1例術(shù)后膽道少量出血，2例術(shù)后腹瀉，未經(jīng)特殊治療自愈,5例術(shù)后低熱，上腹脹痛，經(jīng)開放引流及抗炎治療痊愈。3討論3」肝內(nèi)膽管結(jié)石一直是膽道外科的難題。外科醫(yī)生為此設(shè)計了各種復(fù)雜的手術(shù)方式，也未能達到理想的效果，患者當常要接受多次手術(shù)治療。近年來隨著膽道鏡儀器的改進及膽道鏡碎石技術(shù)發(fā)展，纖維膽道鏡収石成功率高達95%?99%［2］。不僅可以在術(shù)中協(xié)助取石，減少殘石
5、率，而＞1?還因纖維膽道鏡鏡身較細＞1?柔軟可調(diào)節(jié)，可以同時取出較細膽管內(nèi)的結(jié)石。因此對于更細的邊緣膽管內(nèi)結(jié)石或嵌頓結(jié)右，待結(jié)右松動滑落于一、二級肝管或膽?總管內(nèi)，可采用膽道鏡治療。本組63例肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者經(jīng)術(shù)后2?6個刀的綜合治療，其中1例接受3次膽道鏡治療而治愈。說明膽道鏡操作簡捷，創(chuàng)傷少，可重復(fù)操作。3.2膽系炎癥急性發(fā)作吋，川:膽三角及周圍組織水腫，粘連嚴重，解剖結(jié)構(gòu)不清，若急診行纖維膽道鏡手術(shù)誤傷的發(fā)生率明顯高于常規(guī)手術(shù)，H膽管內(nèi)炎癥明顯，反復(fù)操作易致粘膜出血。先行簡單的膽囊切除“T”型管引流術(shù)，術(shù)后1
6、個月再行纖維膽道鏡取石，既避免了膽道損傷、膽道出血、奧迪括約肌損傷，乂人人縮短了手術(shù)時間。木組48例膽系炎癥患者，均獲痊愈，無1例出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。3.3近年來高齡膽石癥病人明顯增多，本組60歲以上病人38例，部分病人合并心肺功能不全，不能耐受長時I'可的麻醉及復(fù)雜的手術(shù)，必須采川最簡單有效的手術(shù)方式，在最短的時問內(nèi)解決問題。開展術(shù)后膽道鏡后，此類病人術(shù)屮僅行簡單的膽囊切除“T”型管引流術(shù)，既治療了炎癥乂解除了膽道換阻，并不強調(diào)同期一次性取出膽管內(nèi)結(jié)石，僅達到緩解癥狀，保存生命，待其健康狀況好轉(zhuǎn)，再作膽道鏡治療。木組3
7、8例此類病人，均采用這種方式治愈。3.4肝膽管狹窄多數(shù)都為膽管開口處相対狹窄或膜狀狹窄[3],用取石網(wǎng)通過狹窄處，張網(wǎng)套住結(jié)石，持續(xù)用力外拉，用套住的結(jié)石擴張膽管，一般都能成功，如果是結(jié)石造成的炎性狹窄，經(jīng)擴張后，多數(shù)情況卞膽道鏡可以通過，膽道鏡取石則無困難。如果存在嚴重膽道狹窄或二級以上遠端肝膽管不易進入膽道鏡或操作器械，且沖洗引流不暢，其殘余結(jié)石很難取出,往往需要行肝葉或肝膽管切開取石。本組33例右肝內(nèi)膽管結(jié)石病人中有10例采用了肝膽管切開取石。【參考文獻】[1]張寶善，梁晉雨.纖維膽道鏡的臨床應(yīng)用[J].中國實用外科雜志，1982,2
8、：1921.
[2]周任，官英勇，鄭惠光，等.纖維膽道鏡在肝內(nèi)膽管結(jié)石中的應(yīng)用[J].幗內(nèi)鏡雜志，2008,5：6769.
[3]王京立，俞憲民，潘兆麟，等.術(shù)中纖維膽道
