超聲引導(dǎo)纖維膽道鏡治療術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石的體會

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1、超聲引導(dǎo)纖維膽道鏡治療術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石的體會作者：劉四清，曹立瀛，史美媛作者單位：063000唐山，華北煤炭醫(yī)學(xué)院附屬開灤醫(yī)院肝膽外科(劉四清、曹立瀛)，中西醫(yī)結(jié)合肝膽科(史美媛)【摘要】目的總結(jié)肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后殘余結(jié)石的取石經(jīng)驗(yàn)。方法經(jīng)超聲、CT或T型管造影提示取石術(shù)后肝內(nèi)膽管仍有殘余結(jié)石的患者，在超聲體外引導(dǎo)下纖維膽道鏡取凈結(jié)石。結(jié)果56例中2例明確為氣泡，余54例中48例殘余結(jié)石完全取凈，取凈率88.9%，6例在III、IV級膽管內(nèi)仍有少量殘余結(jié)石。結(jié)論肝內(nèi)膽管某些部位的結(jié)石不能被纖維膽道鏡所發(fā)現(xiàn)，超聲卻能

2、發(fā)現(xiàn)其存在，2種設(shè)備聯(lián)合應(yīng)用，可達(dá)到提高結(jié)石取出率的目的?！娟P(guān)鍵詞】纖維膽道鏡；超聲；肝內(nèi)膽管結(jié)石近年來，纖維膽道鏡(以下稱膽道鏡)取石技術(shù)不斷提高，有文獻(xiàn)報(bào)道肝內(nèi)膽管殘石取石成功率達(dá)99.48%，肝外膽管殘石取石率高達(dá)99.76%［1］。但因肝內(nèi)膽管病理、生理因素，雖然超聲、膽道造影或CT等檢查確認(rèn)或懷疑殘余結(jié)石，而膽道鏡難以發(fā)現(xiàn)結(jié)石的存在部位。為解決此類難取性結(jié)石，我院自1996年以來，采用超聲引導(dǎo)下膽道鏡取石56例(其中2例為氣泡)，取凈率為88.9%?，F(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料1996年1月—

3、2006年12月，因膽道殘余結(jié)石行膽道鏡取石936例次，其中經(jīng)膽道鏡治療或檢查≥1次而未能發(fā)現(xiàn)結(jié)石，超聲、膽道造影或CT檢查仍懷疑存在殘余結(jié)石患者56例。男24例，女32例，年齡23～68(51±5)歲。膽道鏡取石時(shí)間在術(shù)后38～96(58±9)d。1.2取石方法拔除T型管，消毒鋪無菌單。聯(lián)合應(yīng)用日產(chǎn)OLYMPUSCHFB3R、P20型纖維膽道鏡與日產(chǎn)ALOKASSD630型B型超聲機(jī)。先行超聲檢查，了解殘存結(jié)石的膽管走行、有無擴(kuò)張、狹窄以及狹窄的程度，結(jié)石的位置、大小、數(shù)量，然后常規(guī)沿Ｔ型管竇道置入膽道鏡，

4、在超聲引導(dǎo)下接近有殘石的膽管開口或進(jìn)入膽管內(nèi)直視下取石。膽管較細(xì)而超聲確認(rèn)殘石但膽道鏡不能進(jìn)入的膽管，進(jìn)行網(wǎng)藍(lán)插入盲取，直到超聲確認(rèn)殘余結(jié)石取凈為止。當(dāng)超聲引導(dǎo)膽道鏡接近合并膽管狹窄且仍有殘余結(jié)石的肝內(nèi)膽管時(shí)，膽道鏡多不能進(jìn)入膽管進(jìn)行直視下取石，應(yīng)采用先置活檢鉗、取石網(wǎng)籃或球囊擴(kuò)張管擴(kuò)張后再取石或放置球囊支撐管后7～10d再行取石治療，達(dá)到既取凈結(jié)石又治療膽管狹窄之目的。對于超聲認(rèn)為是肝內(nèi)殘余結(jié)石而膽道鏡直視或盲取后認(rèn)為是肝內(nèi)膽管積氣的患者，通過插入導(dǎo)管注水沖洗，再行超聲檢查以排除肝內(nèi)殘余結(jié)石的存在。2結(jié)果2.1

5、取石情況56例肝內(nèi)膽管殘石的分布情況與積氣部位見表1。結(jié)石取凈標(biāo)準(zhǔn)為超聲和(或)CT、膽道鏡、膽道造影同時(shí)確認(rèn)無結(jié)石殘留。本組56例患者中2例確認(rèn)為肝內(nèi)膽管氣泡，54例中取凈結(jié)石48例，取凈率為88.9%。表1纖維膽道鏡肝內(nèi)膽管結(jié)石分布情況2.2術(shù)后并發(fā)癥56例患者中發(fā)生膽道出血4例，其中3例發(fā)生在III級及以上膽管內(nèi)殘余結(jié)石的患者；膽管炎7例(表現(xiàn)為取石后寒戰(zhàn)、高熱)，其中5例發(fā)生在III級及以上膽管內(nèi)殘余結(jié)石的患者。并發(fā)癥的發(fā)生率為19.6%。3討論在膽道鏡取石過程中，結(jié)石的大小、部位、膽管解剖結(jié)構(gòu)和膽管狹窄

6、均可影響取石成功率。由于肝膽管結(jié)石病理復(fù)雜，肝內(nèi)膽管解剖形態(tài)變異等復(fù)雜多變的情況，膽道鏡檢查對于III、IV級膽管、合并膽管狹窄、無彗星征以及與膽道鏡進(jìn)入方向成銳角的膽管的殘余結(jié)石存在盲區(qū)、容易漏檢。為防止這一情況的發(fā)生，最大限度地減少結(jié)石殘留，對術(shù)后殘石必須膽道造影、超聲、膽道鏡檢查三者均認(rèn)為無結(jié)石殘留方認(rèn)為取凈。故對于超聲、膽道造影或CT檢查確認(rèn)或懷疑殘余結(jié)石者應(yīng)反復(fù)尋查，直至達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)為止，否則不可拔除Ｔ型管。膽道鏡在超聲引導(dǎo)下接近殘石膽管開口或進(jìn)入有殘石的膽管內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)藍(lán)取石。若III、IV級膽管殘石，膽

7、道鏡進(jìn)入分支前，在較大膽管可見較多膽管分支開口，如不能確認(rèn)哪一支膽管內(nèi)有殘石，且又無“彗星征”［2］，取石網(wǎng)藍(lán)可先分別插入各支膽管內(nèi)收張網(wǎng)藍(lán)，超聲觀察確認(rèn)是否進(jìn)入有殘余結(jié)石的膽管內(nèi)，或張收網(wǎng)藍(lán)時(shí)此支膽管開口有無膿性膽汁、膽泥或絮狀物流出。在超聲明確已進(jìn)入有殘石的膽管后即可網(wǎng)藍(lán)取石。若膽道鏡不能進(jìn)入較細(xì)或與膽道鏡進(jìn)入方向成銳角的殘石膽管時(shí)，一旦超聲確認(rèn)網(wǎng)籃進(jìn)入即可用網(wǎng)藍(lán)插入盲取和反復(fù)插管沖洗，常可取凈結(jié)石，避免了因膽管較細(xì)或成角膽道鏡不能直視而存在的盲區(qū)結(jié)石殘存。肝內(nèi)膽管結(jié)石常伴有膽管狹窄，肝內(nèi)膽管狹窄多為膜性狹窄

8、或短的狹窄段，容易擴(kuò)張［3，4］。超聲引導(dǎo)下膽道鏡確認(rèn)該支膽管后，可采用膽道鏡前端緩慢加壓逐漸擴(kuò)張并通過狹窄，或通過置管擴(kuò)張狹窄處，或經(jīng)膽道鏡插入活檢鉗，通過狹窄后張開鉗齒向回拉出擴(kuò)張，或經(jīng)膽道鏡引入三爪鉗、取石網(wǎng)越過狹窄處，張開鉗葉或取石網(wǎng)反復(fù)拉出，使狹窄段裂開，用活檢鉗咬除裂開的膜狀肉芽組織解除狹窄，在超聲導(dǎo)引下直至基本取凈結(jié)石。對于短的狹窄段膽道鏡無法進(jìn)入，可采用先