胸腔積液(葉間積液).doc

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1、胸腔積液（葉間積液）胸腔積液【呼吸病學(xué)討論版】[病因病理]正常胸膜腔內(nèi)有少量液體（約10mL－15mL）存在，起潤滑作用。當(dāng)胸膜受到細(xì)菌、病毒、真菌感染以及腫瘤、變態(tài)反應(yīng)疾病和其他疾病累及時，胸膜腔內(nèi)液體異常積聚，稱為胸腔積液。按積液性質(zhì)可分為滲出性、漏出性、血性及乳糜液。按常見的原因可為結(jié)核、炎癥、腫瘤（包括轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）、免疫性疾?。ㄈ缂t斑狼瘡和類風(fēng)濕性疾病等）、心源性（如心衰、縮窄性心包炎、上腔靜脈或奇靜脈阻塞等）、外傷及胸膜外疾病合并癥（如肝硬化、腎病綜合征或腎炎及腹膜透析時等）等根據(jù)胸腔積液形態(tài)一般可分為游離性積液、肺底積液、包裹性積液和葉間積液4種。[臨床表現(xiàn)]發(fā)熱、畏寒、咳

2、嗽、胸痛、胸悶、氣促，大量胸腔積液時有明顯的呼吸困難?；紓?cè)胸廓飽滿，呼吸運動減弱，叩診濁音，氣管和心臟向健側(cè)移位。胸腔穿刺抽出可液體。結(jié)核性胸膜炎常見，年青人多見?？捎蟹尾拷Y(jié)核病灶。起病較急，可有午后潮熱、盜汗、消瘦等?；炑猎隹欤厍环e液為滲出液，其培養(yǎng)或動物接種檢查可查到結(jié)核桿菌。OT或PDD陽性，結(jié)核桿菌DNA用PCR法檢測陽性有利結(jié)核診斷?；撔孕啬ぱ灼鸩〖保畱?zhàn)、高熱，熱型呈弛張型。本病多系肺、腹腔感染或敗血癥的并發(fā)癥。血象白細(xì)胞數(shù)升高，以中性粒細(xì)胞為主。積液呈膿性，細(xì)菌培養(yǎng)可查出病原體。癌性胸腔積液常見于原發(fā)性胸膜間皮瘤和胸膜轉(zhuǎn)移癌。本病多見于中年男性，起病慢，胸痛突出，持續(xù)

3、存在，逐漸加劇，胸液生長迅速，胸液呈滲出性，多呈血性，可找到惡性細(xì)胞。[影像學(xué)表現(xiàn)]1.一般游離性胸腔積液：積液量很少時，立位液體積聚于肺底與橫膈之間（即膈胸膜腔）及后肋膈竇，缺乏明顯X線表現(xiàn)。當(dāng)胸積液量約300ml左右時，X線上站立后前位胸片才有兩側(cè)肋膈角變鈍致密表現(xiàn)。在斜位或側(cè)位觀察肋膈竇，向左右傾斜身體至60度以上觀察變鈍肋膈角形態(tài)有改變，以及臥位觀察液體的散開和肋膈角變銳利，都有助于確定有無胸積液存在。中量或大量積液，液體掩蓋一側(cè)膈面至相當(dāng)于下肺野范圍可視為中量，此時積液一般已多于2000ml，液量超過下肺野范圍可視為大量。立位時表現(xiàn)為一定范圍的大片致密影，下部最濃密，向上逐漸均勻

4、密度變淡。該致密影上緣可見內(nèi)低外高的弧形液弧線。極大量胸積液可充滿全側(cè)胸腔，把同側(cè)肺向肺門壓縮，此時液體直抵胸腔頂壁，故不形成液弧線，中等量或大量胸積液均可使縱膈氣管向健側(cè)移位，肋間隙增寬，橫膈下降。2.肺底積液：站立位時貯集于肺底下膈肌之上的達(dá)中等量游離胸積液稱為肺底積液。右側(cè)多見易誤診為膈升高。正常膈穹隆最高處在內(nèi)l/3（正位觀）和前1/3（側(cè)位觀），假膈面正位觀最隆凸處在中外1/3之間或側(cè)位觀其后部通常明顯升高變平。臥位時患側(cè)肺野密度均勻增高，膈位置顯示正常。將體位向患側(cè)傾斜時出現(xiàn)游離積液也可診斷肺底積液。3.包裹性胸積液：胸膜炎致臟壁層胸膜粘連時，局限于胸腔某一個局部的胸積液稱為包

5、裹性胸積液。好發(fā)于側(cè)后胸壁，也可發(fā)生于前胸壁，胸下部比上部多。發(fā)生于側(cè)胸壁者，在切線位上表現(xiàn)為自胸壁向肺野內(nèi)突出之半圓形或扁丘狀陰影，其上下緣與胸壁的夾角呈鈍角，邊緣清，由于液體下墜致密影下部較隆及較濃密。4.葉間積液：位于葉間裂（橫裂與斜裂）內(nèi)兩層臟層胸膜間的積液稱為葉間積液可為包裹性或游離性，一般而言，葉間積液都呈邊緣清晰密度均勻的梭形陰影，兩端呈細(xì)長尖形，長軸與葉間裂方向一致。葉間積液量多時可呈圓球形，部分胸腔積液滲入葉間裂時往往位于斜裂底部呈近似三角形的形狀。CT和MRI上可見沿后胸壁的弧形或半月形陰影，局限性積液可呈梭形和與胸壁呈鈍角的半球形、扁丘形陰影。大量積液時肺受壓呈不同程

6、度的膨脹不全或肺不張。積液的CT值接近于0或水的密度。MRI上非出血性積液T1加權(quán)呈低信號強度，含有高蛋白質(zhì)或血液細(xì)胞成分則呈T1加權(quán)中至高信號。而T2加權(quán)均呈高信號強度。CT和MRI除有可顯示少量積液的優(yōu)點外，還可顯示胸膜腫瘤結(jié)節(jié)、肺內(nèi)病變和肋骨病變。MR的冠狀面和矢狀面顯示對葉間積液、包裹性積液和肺底積液的診斷很有價值。[鑒別診斷]右側(cè)葉間積液需與右中葉肺不張鑒別。肋膈角處少量積液與胸膜增厚和粘連鑒別。葉間積液-概念正常胸膜腔內(nèi)有少量液體（約10mL－15mL）存在，起潤滑作用。當(dāng)胸膜受到細(xì)菌、病毒、真菌感染以及腫瘤、變態(tài)反應(yīng)疾病和其他疾病累及時，胸膜腔內(nèi)液體異常積聚，稱為胸腔積液。根

7、據(jù)胸腔積液形態(tài)一般可分為游離性積液、肺底積液、包裹性積液和葉間積液4種。位于葉間裂（橫裂與斜裂）內(nèi)兩層臟層胸膜間的積液稱為葉間積液。葉間積液-影像學(xué)表現(xiàn)可為包裹性或游離性，一般而言，葉間積液都呈邊緣清晰密度均勻的梭形陰影，兩端呈細(xì)長尖形，長軸與葉間裂方向一致。葉間積液量多時可呈圓球形，部分胸腔積液滲入葉間裂時往往位于斜裂底部呈近似三角形的形狀。（一）游離性胸腔積液　?。?）少量積液：積液首先聚積于后肋膈角，立位X線檢查難