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1、STEMI溶栓后PCI時(shí)機(jī)選擇策略無錫市第二人民醫(yī)院王仁榮發(fā)達(dá)國家STEMI治療演變消極治療階段60年代以前大內(nèi)科臥床休息死亡率30%被動(dòng)治療階段70年代CCU建立治療AMI并發(fā)癥死亡率15%主動(dòng)治療階段80年代溶栓治療死亡率7-8%90年代介入治療死亡率5%全面治療階段21世紀(jì)后再灌注治療+輔助治療新藥物和新技術(shù)應(yīng)用死亡率<5%STEMI再灌注手段溶栓治療急診PCI治療冠脈搭橋治療（由于介入技術(shù)的發(fā)展，需要急診CABG的病例越來越少，只是作為急診PCI的保駕手段）中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南20122013年ACC/AHA急性ST段抬高型 心肌梗死的處理指南再
2、灌注治療的選擇可行PCI的醫(yī)院，急診PCI應(yīng)在入院后90min內(nèi)完成。不能行PCI的醫(yī)院，應(yīng)迅速評(píng)估：（１）癥狀發(fā)生的時(shí)間。（２）相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。（３）溶栓出血的風(fēng)險(xiǎn)。（４）休克或嚴(yán)重心力衰竭。（５）轉(zhuǎn)運(yùn)到可行PCI醫(yī)院的時(shí)間。即使醫(yī)院間的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間非常短，立即溶栓的策略相對(duì)優(yōu)于延遲進(jìn)行急診PCI。超過120min進(jìn)行PCI與立即溶栓比較，在生存率上沒有優(yōu)勢。在沒有禁忌證的情況下，預(yù)計(jì)120min以上才能進(jìn)行PCI者，應(yīng)在30min內(nèi)給予溶栓治療。美國指南第一次引入“door-in-door-out”概念，強(qiáng)調(diào)迅速轉(zhuǎn)運(yùn)。最適合溶栓的患者：指出血風(fēng)險(xiǎn)低、癥狀出現(xiàn)<
3、3h、送達(dá)的醫(yī)院不能行PCI、或送達(dá)醫(yī)院后可能有較長時(shí)間的延遲才能進(jìn)行PCI者。最適合立即轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行急診PCI而不行溶栓的患者：指有休克或其他高危特征、溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)高和癥狀發(fā)作超過3～4h的患者，并且轉(zhuǎn)運(yùn)所需時(shí)間短。溶栓后PCI的策略選擇溶栓成功后PCI的策略溶栓失敗后PCI的策略溶栓和急診PCI中需注意的問題溶栓成功由于擔(dān)心溶栓治療后早期PCI出血風(fēng)險(xiǎn)問題，以往的指南建議，溶栓成功后僅對(duì)存在自發(fā)或誘發(fā)性缺血的患者行PCI。近期發(fā)表的多項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明，溶栓后在一定的時(shí)間窗內(nèi)行PCI，不僅可以避開高纖溶活性期以降低出血風(fēng)險(xiǎn)，還能通過避免早期血小板活性增強(qiáng)而減少缺
4、血事件，同時(shí)也能提供更充足的時(shí)間將患者由無PCI條件的醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI急救中心。2013年ACC/AHA指南指出：接受溶栓后，即使血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定并且有再灌注成功的臨床證據(jù)，也要轉(zhuǎn)運(yùn)至可行PCI的醫(yī)院，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影是合理的。接收患者的醫(yī)院，應(yīng)盡早進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，最好在24h內(nèi)進(jìn)行，但不應(yīng)該在溶栓后最初2～3h內(nèi)進(jìn)行。易化PCI易化PCI：指在STEMI患者，先予全量或半量的溶栓藥物和/或血小板Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑后，立即行PCI。因缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)：多項(xiàng)試驗(yàn)及薈萃分析均未證明其優(yōu)越性，反而增加出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，未被美國及歐洲指南認(rèn)同。溶栓后2h內(nèi)進(jìn)行PCI并沒
5、有取得更好的臨床效果，出血并發(fā)癥反而增多。主要原因是溶栓后機(jī)體處于纖溶激活狀態(tài)，凝血酶原轉(zhuǎn)變成凝血酶增多，而凝血酶是最強(qiáng)的血小板激活劑，因此溶栓后血小板被異常激活，血栓形成，冠脈事件增多。ASSENT-4PCITrial比利時(shí)Gasthuisberg大學(xué)醫(yī)院VandeWerf等的一項(xiàng)比較直接PCI和替奈普酶（TNK）易化PCI的研究也得出了同樣的結(jié)果。[Lancet2006,367(9510):569]在該研究中,1667例急性STEMI患者被隨機(jī)分組,分別接受直接PCI或替奈普酶易化PCI治療。該研究原本擬入組4000例患者。研究進(jìn)行至近半時(shí),易化PCI組的住
6、院期間死亡率就已顯著高于直接PCI組(6%對(duì)3%),因而研究被安全監(jiān)測委員會(huì)提前中止。ASSENT-4PCITrial:AbruptClosure,Re-infarction,andRepeatTVRAnalysisofin-hospitalabruptclosure,re-infarction,andrepeatTVR(%)p<0.001In-hospitalabruptclosureoccurredmoreoftenintheTNK+PCItreatmentgroup(1.9%vs0.1%)Re-infarctionoccurredmoreofteninth
7、eTNK+PCItreatmentgroup(4.1%vs1.9%)RepeatTVRoccurredmoreoftenintheTNK+PCRtreatmentgroup(4.4%vs1.0%)p<0.001p=0.01ASSENT-4PCITrial: Mortalityat30daysTheprimaryendpointofmortalitywashigherintheTNK+PCItreatmentgroupcomparedwiththePCIalonegroup(6.0%vs3.8%,p=0.04)at30daysAnalysisofmortality
8、at30days(%)p
